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不孕男性精索靜脈曲張矯治的選擇 - - 顯微鼠蹊或低位鼠蹊精索靜脈曲張截除術

長庚紀念醫院泌尿科副教授
林口總院 男性學及婦女泌尿科主任 謝明里

  在正常男性,精索靜脈曲張的發生率大約有15%左右,而在男性不孕症患者的評估中,則高達35%的患者有精索靜脈曲張的問題(1,2)。雖然它真正的病理生理病機轉尚未完全了解,但對於睾丸造精作用(spermatogenesis)的不良影,已有臨床實驗依據及動物實驗模式的證實,使得它在男性不孕因子中,成為最普遍可矯正的疾病之一(3,4,5)。雖然對於精索靜脈曲張手術後的效益(effectivenss)還有些爭議,不過絕大多的文獻都指出,精索靜脈曲張在矯治後,其精蟲品質及受孕率的確有進步。根據Pryor和Howards在1987從15個報告,總共2266個病人的研究中指出,在精索靜脈曲張手術(varicocelectomy)後,平均有66%(range, 51% to 78%)的患者,精蟲品質有明顯的改善,尤其是精蟲活動力的改善更屬明顯,而術後受孕率(pregnancy rate)則介於24%到53%之間(1)。Goldstein等人在1992年的報告也指出利用顯微手術治精索靜脈曲張後,精蟲的平均濃度從36.97 x 10/cc上升到46.85x10/cc,活動矯力從39.2%升到45.66%,正常形態從48.2%增加到52.1%,一年內受孕率則高達43.47%(6)。Cayan等人在2000年的報告也指出術後的受孕率為42.8%(7)。最近我們研究254個利用較為簡單省時的放大鏡下高位鼠蹊部精索靜脈曲張截除術後的病人,一年內的受孕率也達37.3%(8)。當然大部份像這樣報告,它的缺點是其病例數可能不多,也沒有翽髐幫t的對照組,很難有一個絕對清楚的結論。一篇針對總共有12個有對照組的研究所做的分析指出,在精索靜脈曲張手術後,一年的平均懷孕率可達33%,相對沒有治療的對照組,其孕必v則僅有16%。

目前對於精索靜脈曲張矯治後的效益,除了可能改善精液品質,直接增加懷孕率外,也有一些報告指出精索靜脈曲張手術後,可使不正常的sperm penetration assay變成正常(9),而提高人工受孕(IUI)的機會。Daitch等人在2001年發表的研究報告即指出,精索靜脈曲張術後並不可能改善所有病人的精液特質(semen characteristics),但即使是如此,它還是有可能增加子宮內人工授精(IUI)的成功率(10)。基於這些臨床的觀察依據,雖然精索靜脈曲張對於生殖功能的影鉡晹釣Ъ灟窗A但在男性不孕症的處置上,精索靜脈曲張的矯治一直是一個重要的選項,因為(一)它可能增進自然受孕率(約40%)(二)矯治可能承擔的風險(併發症)並不大;(三)它可能增加人工受孕的成功率。

基於上述理由,精索靜脈曲張矯治手術已廣為泌尿專科醫師所接受,而矯治時最大的目標就是要完全地截除逆流的靜脈,同時儘量保留動脈、淋巴管及神經,以達到最好的治療效果及最少的併發症,但由於睾丸靜脈回流系統的複雜性,使得各種手術方式及手術部位運應而生,包括後腹腔高位截除術(retroperitoneal Palomo approach)、鼠蹊部截除術(Ivanissevitch’s inguinal approach)、顯微鼠蹊部或低位鼠蹊部截除術(microscopic inguinal or sub-inguinal approach)、陰囊部(scrotal approach)及腹腔鏡手術(laparoscopic varicocelectomy)等等。一般睾丸靜脈的回流,主要是經由內睾丸靜脈(internal spermatic veins),但其他側枝如external spermatic veins(cremasteric veins)或vasal veins亦扮演部份回流角色。有些學者就認為側枝血管的逆流就是部份術後(經後腹腔手術)復發最大的可能原因(11)。傳統經後腹腔高位精索靜脈曲張截除術是早年由Palomo(12)所提出,它的優點是此處靜脈一般只有一到二條分枝,而且動脈還未分枝,容易分離,它的缺點則因位置較深,手術時比較無法有效保留淋巴管,及處理次要的回流(如vasal veins and cremasteric veins)而造成較高的復發率(15-25%)及陰囊積水(hydrocele, 7-10%)(13-14)。腹腔鏡精索靜脈曲張截除術,在九十年代曾盛極一時,它的放大效果可改良部份傳統後腹腔手術的缺點,可以比較有效地保留淋巴管及睾丸動脈的作用,但對於其他次要側枝還是無能為力,復發率高達5-15%,況且從手術費用(cost)及嚴重併發症(bowel injury、intra-abdominal vessels injury等等)發生可能性來看,它也不是個好的選擇(15)。

從解剖位置來看,從鼠蹊部(inguinal)或低位鼠蹊部(sub-inguinal)應該是最合適的手術部位,主要是睾丸靜脈回流系統如internal spermatic veins, cremasteric and vasal veins在此處可輕易探查得到。但此處血管尤其是低位鼠蹊部(subinguinal)血管分枝多且複雜,要成功地完成靜脈截除同時保留動脈、淋巴管及神經非常困難,而造成傳統肉眼鼠蹊部精索靜脈曲張截除術(conventional inguinal ligation)的高失敗率及高陰囊積水率。利用顯微手術可大大改善這個缺點,Marmar和Kim等人報告利用顯微手術,施行低位鼠蹊精索靜脈曲張截除術(microscopic sub-inguinal varicocelectomy),在466例病人中復發率不到1%(16),Goldstein等人施行顯微鼠蹊精索靜脈曲張截除術(microscopic inguinal vaicocelectomy),復發率只有0.6%,陰囊積水發生率不到1%(6),因此目前顯微鼠蹊或低位鼠蹊精索靜脈曲張截除術漸成很多專家的最佳選擇。本院大約九十年代就開始利顯微手術在精索靜脈曲的治療,主要是經由低位鼠蹊部(sub-inguinal approach)進行手術,但此處血管分枝多,非得顯微鏡(6-25X)幫忙不可,不過後來發現經由高位鼠蹊部(接近內鼠蹊環)手術,此處血管分枝少(17),利用大約3-4X的loupe就可輕易做好靜脈的剝離及結紮,同時又可做好動脈、淋巴的保留,省時又省錢,我們利用這個方法幾年來在254個病人中,復發率約3%而陰囊積水發生率則為1.4%(8)。

結論
精索靜脈曲張是不孕男性常見的發現,雖然還有些爭議,但有不少的證據顯示長期的精索靜脈曲張會造成睾丸功能的下降,而精索靜脈曲張的矯治可預防睾丸功能的繼續變差,並改善(reverse)部份睾丸既有的傷害。從解剖觀點來看,經由鼠蹊部位(inguinal or sub-inguinal)施行矯治是最佳的地方,而借助顯微手術的技巧,可減少併發症及復發率。在較高位的鼠蹊部(high inguinal),血管分支少,借助簡單的放大鏡(loupe)就可輕易完成的手術,省時又有效,也是不錯的選擇之一。

參考資料
1. Pryor JL, Howads SS (1987): Varicocele. Urol Clin North Am 14:499-513.
2. Gorelick J and Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 59:613-616,1993
3. Jonson W. 120 infertile men. Br J Urol 47:230. 1975
4. Greenberg SH, Lipshultz LI, and Wein AJ. Experience with 425 subfertile male patients.J Urol 19:507, 1978
5. Dubin L, and Amelar RD. Etiologic factors in 1294 consecutive cases of male infertility. Fertil Steril 22:469, 1971
6. Goldstein M, Gilbert BR, et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 148: 1808-1811, 1992
7. Cayan S, Kadioglu TC, et al. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology 55: 751-754, 2000
8. Hsieh ML, Huang ST, Chen Y, Huang HC, WangTH, Chu HS, and Chang PL High Inguinal Loupe-assisted Varicocelectomy for Subfertile Men with Varicococeles: Technical Feasibility, Clinical Outcomes and Complications. Arch. Androl. 52:179-183,2006
9. Marmar JL, Corson ST, Batzer FR, Gocial BG. Insemination data on men with varicoele. Fertil Steril 57: 1084-1090, 1992
10. Daitch JA, Bedaiwy MA et al. Varicocelectomy improves intrauterine insemination success rates in men with varicocelectomy. J Urol 165: 1510-1513, 2001
11. Sayfan J, Adam YG, Soffer Y. A new entity in varicocele subfertility: the “cremasteric reflux”. Ferti. Steril 1980; 33: 88-90.
12. Polomo T. Radical cures of varicocele by to new technique: preliminary report. J Urol 61:604, 1949.
13. Rothman CM, Newmark H III, Karson RA. The recurrent varicocele – a poorly recognized problem. Fertil Steril 1981; 35: 552-6
14. Murray RR Jr, Mitchell SE, Kadir S et al. Comparison of recurrent varicocele anatomy following surgery and percutaneous balloon occlusion. J Urol 1986; 135: 286 -9.
15. Hirsch IR, Abdel-Meguid TA, Gomella LG. Postsurgical outcomes assessment following varicocele ligation: laparoscopic versus subinguinal approach. Urology 1998; 51:810-5
16. Marmar JL, Kim Y. Subinguinal microscopic varicocelectomy: a technical critique and statistical analsis of semen and pregnancy data. J Urol 1994: 152: 1127-32.
17. Hopps CV, Lemer ML, Schlegel PN, Goldstein M. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol 2003; 170:2366
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