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淺談婦女性功能障礙之治療

馬偕紀念醫院泌尿科主治醫師 蔡維恭

　　 目前在婦女性功能障礙（FSD）的治療上，認為光使用藥物療法是不足夠的。詳細的個人病史、身體檢查，實驗室診斷，特別是伴侶間的關係都是治療上必須一併回顧的項目。良好的病人及伴侶的教育，不僅能加強醫師病人及伴侶間的互動，也能有效促進病人的配合度及治療的連結性。

治療的整體策略
　　首重於改變可逆性的原因，如心理性的FSD，荷爾蒙的失調，高泌乳激素血症，藥物相關的FSD（如SSRI），會陰部挫傷造成的血管神經傷害，陰部神經病變造成的無高潮症等。

　　其次常被用於第一線的治療方法，包括口服的血管擴張藥物：如Sildenafil、phentolamine、Apomorphine 及局部的血管擴張藥物如Alprostadil、phentolamine 以及 FDA 核准的用於增進陰蒂血流循環的真空吸引器EROS。性治療（sexual therapy）能減輕伴侶性關係上的壓力，改善性相關之表現，及減少性行為模式上的溝通障礙。

　　目前並無被公認接受的第二、三線治療。

以下我們就FSH的各分類來回顧其個別之治療：
性趣過低（low sexual interest）及合併性喚起障礙之疾患（co-morbid arousal disorders）之治療
　　對性趣過低（low sexual interest）及合併性喚起障礙之疾患的心理治療，包括cognitive-behavior techniques（CBT）、傳統的性治療（sexual therapy）和psychodynamic Treatment。雖然其中以CBT 最為廣泛被使用，但目前仍無實證醫學上之利益證據。

　　目前非荷爾蒙的藥物治療之效應也並未被證實，但Tibolone和bupropion hydrochloride在臨床上常被採用於這方面之疾患。2003年於巴黎召開的第二屆性功能障礙諮商會議，並不建議使用PDE inhibitors來治療性喚起障礙之疾患。

　　女性荷爾蒙補充療法Estrogen therapy（ET）可改善estrogen過低造成的睡眠不良、感覺低落和缺乏目標。但臨床醫師應考慮個別病人的治療目標、效益和生活品質，來給予短期間的最低全身性劑量。因為全身性的荷爾蒙補充療法（ET） 會增加子宮內膜增生和癌症風險，以及靜脈血栓的發生率。因此在處方前小心的評估病人的心血管、血栓、和乳癌問題是有必要的。

　　男性荷爾蒙補充療法Androgen therapy（AT）在性趣過低（low sexual interest） 及合併性喚起障礙之治療上逐漸受到重視，但仍缺乏安全性和利益的長期報告。 其治療的禁忌症包括雄性禿、痤瘡、多毛症和多囊性卵巢症候群，對脂質代謝和血糖耐受性的影響也須注意。

對生殖器喚起障礙之治療（Management of Genital Arousal Disorders）
　　對陰唇陰道萎縮引起的性徵候群，使用局部estrogen來治療是高度被建議的。這不只對生殖器刺激之歡娛缺乏、陰道乾澀、性交疼痛等問題造成的生殖器喚起障礙之治療有幫助；對反覆泌尿道感染造成的性趣低落和高潮障礙也有助益，但仍缺乏長期使用的安全性評估。全身性的estrogen補充並不被建議。

　　對於ET沒有反應的生殖器喚起障礙病患，可考慮謹慎的使用PDE inhibitors來加以改善。

對高潮障礙之治療（Orgasmic disorders）
　　對長期的高潮障礙，進行有計畫的自慰指導療程是被建議的。但若病人自慰時可達到高潮，但與伴侶性行為時有困難，則治療上尚須重視其伴侶關係造成的影響。

對性交疼痛和陰道痙攣之治療（Dyspareunia and Vaginismus）
　　這類的病人，須對其疼痛經驗、情緒心理狀態、過去性傷害或性濫用的經驗、生殖道黏膜和骨盆腔底之疾患有全面性的考量。陰道痙攣症候群和陰唇炎/女陰前庭炎症候群（VVS）常有合併發生之情況，因此治療上也常以VVS的治療為導向。其包括陰道肌肉生理回饋，骨盆腔肌肉運動和行為治療，減少刺激性物的使用的衛生指導，反覆念珠菌感染的控制，都常被使用但須視個體而有所考量。另因VVS部分是導源於神經疼痛之原因，慢性疼痛之控制也被重視，但若要使用三環抗憂鬱劑或抗痙攣藥需格外當心。
　　
　　外科之治療包括：前庭切開術、前庭整形術、會陰整形術，雖然仍未有定論 ，但某些報告的優異成績值得注意。
　　
　　傳統對陰道痙攣的治療如心理教育、性治療和陰道置入物使用，仍然被建議但缺乏科學的成效證實。因為仍缺乏顯著的資料，許多醫師將這些傳統治療的目標訂為允許性交的插入，而非重建性的歡娛。

對兒童期有性虐待經驗之性功能障礙治療
（Management of Sexual Dysfunction for the Women with Child Sexual Abuse）
　　治療上需了解病人過去和現在性經驗之相關性，以重建其對性的信賴感和自主性。具體作法包括鼓勵婦女培養健康的伴侶關係，加強性行為的自主性，發展與伴侶間言語及非言語的溝通技巧，並學習身體和心理上對性刺激的放鬆。

對有生殖器殘缺婦女之性功能障礙治療
（Management of Sexual Dysfunction for the Women with Previous Genital Mutilation）
　　與此類病人討論其對性刺激之感受，並建議學習自信和性滿足之技巧。特別是病友團體的支持相當有所幫助。進一步的手術如陰道修補術，可以恢復性行為之可能性並增進歡娛感；但仍需要合併心理之治療，以減輕性器官缺失帶來之心理障礙。
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