台南市立安南醫院泌尿科 陳億聲

攝護腺肥大造成的排尿障礙為泌尿科門診病人就診的主要原因之一，同時也佔了泌尿科手術相當大的比例，在高齡化的社會這是非常重要的議題。治療上除了各種藥物之外，大概就是以手術為主。內視鏡手術的演進上一開始就是傳統單極電刀經尿道攝護腺刮除手術(unipolar TURP)，但因為有TUR syndrome的風險，因此後來發展出雙極電刀經尿道攝護腺刮除手術(bipolar TURP)或是各項雷射攝護腺手術(例如KTP綠光雷射氣化手術，或是各種雷射切割以及剜除手術)，其中雷射攝護腺手術主要訴求在於擁有與傳統TURP一樣的排尿改善效果，但是擁有較好之安全性(例如較大的攝護腺有較高的出血風險，以及心血管疾病多的老弱族群)，以及較低之性功能受損風險。

攝護腺手術的治療效果以及安全性多年來在臨床上應該是經的起考驗，但這些手術在性功能及逆行射精上的潛在可能影響仍會讓不少人卻步，遲遲不敢接受治療。尤其是逆行性射精，其實本身對於身體健康並無實質上影響，但對於在意的病人來說，心理層面上的影響遠比我們想像中還大，臨床上確實不少病人即便排尿嚴重困難，也因害怕勃起功能障礙與逆行性射精而不敢接受手術治療。所幸近年台灣醫療上出現了新曙光，我們在攝護腺肥大微創治療上終於與歐美並進，引進了Rezūm(Water Vapor Therapy，水蒸氣消融術治療)與Urolift(攝護腺拉開手術)，此二者強調的重點在於對於擁有比藥物治療更好的排尿的改善，同時可以保留性功能與避免逆行性射精。然而最貴最新的治療就是最好的選擇嗎？事實上，雷射攝護腺手術，Rezūm與Urolift三者各自擁有不同之優缺點，而Rezūm與Urolift二者在台灣又比雷射手術昂貴，因此對於不同病患其實應該考慮不同需求，做出適合病人的治療。

Rezūm (攝護腺水蒸氣消融術治療)特性與優缺點：蒸煮過的攝護腺腺體逐步被吸收後，達到治療效果。

1. 30ml~80ml攝護腺適用。
2. 可以門診手術，可以不用住院，手術時間短。
3. 可以局麻，也可以舒眠麻醉，不需深度麻醉或是半身麻醉。
4. 對於排尿改善效果比藥物好，但比雷射攝護腺手術差。
5. 術中不太出血。
6. 術後對性功能影響極小，顯著降低逆行性射精機會。
7. 術後暫時攝護腺會更為腫脹，導致排尿障礙，因此建議放置尿管一週。
8. 治療效果來自於蒸過的腺體被吸收，因此排尿效果的改善在三個月後才會有最佳效果。
9. 術後無檢體。

Urolift(攝護腺拉開手術)：靠錨釘拉開攝護腺腺體，改善尿道暢通度。

1. 30ml~80ml攝護腺適用。
2. 可以門診手術，不用住院，手術時間短。
3. 可以局麻，也可以舒眠麻醉，不需深度麻醉或是半身麻醉。
4. 對於排尿改善效果比藥物好，但比雷射攝護腺手術差。
5. 術後對性功能影響極小，幾乎不會逆行性射精。
6. 手術後立即拉開，改善排尿，因此術後放置尿管一天即可，甚至毋須尿管放置。
7. 術中不太出血。
8. 價格最貴，越大的攝護腺所需用的植體越多，價格越貴。
9. 術後無檢體。

雷射攝護腺手術：直接汽化，切割，或是剜除攝護腺腺體，達到改善排尿效果。

1. 改善排尿效果最好，比Rezūm與Urolift佳。
2. 雖出血量明顯比傳統TURP少，但仍比Rezūm與Urolift多。
3. 需要半身麻醉或是全身麻醉。
4. 需要住院。
5. 尿管通常術後需要放置兩天左右。
6. 性功能影響雖比TURP少，但仍有10%可能面臨勃起功能障礙。
7. 術後高比例逆行性射精(可能高達80%)。
8. 除單純汽化之外沒有檢體外，其他雷射手術方式有檢體可送病理化驗。

不同需求，有不同選擇

1. 已有嚴重排尿障礙，特別是尿滯留病人，此時改善排尿，脫離尿管應該是病患最期待的，可以考慮雷射攝護腺手術。
2. 稍微攝護腺肥大，但膀胱功能嚴重受損，導致尿滯留，雷射攝護腺手術或是傳統TURP是較佳之選擇。
3. PSA異常，有攝護腺癌風險，即便先前TRUSP biopsy無證實有攝護腺癌成分，考慮到攝護腺癌仍有發生在transitional zone之可能，建議雷射攝護腺切割或是剜除手術，以取得檢體。
4. 相對年輕，例如70歲以下，對性仍有相當需求與重視，同時無PSA異常，可以考慮Rezūm與Urolift，但如果需求為立即有感之排尿改善或是無法接受放置尿管，建議選擇Urolift，但如果不願意體內有植入物，可以選擇Rezūm。
5. 明顯體衰，心肺功能不佳，很高之麻醉風險，或是服用抗凝血劑，而且不建議停藥之排尿障礙患者，Rezūm與Urolift是最佳選擇。
6. 無法住院，例如工作繁忙之族群，如果沒有攝護腺癌風險，可以考慮Rezūm與Urolift。

綜合以上所言，其實並非最新最貴的治療方式就是最佳治療選擇，上述的情境與選擇也僅供參考，臨床上病人還是會有各種不同狀況與需求，泌尿科醫師必須跟家屬與病患詳細討論各項攝護腺微創治療的優缺效益，以達臨床改善，同時也符合病人需求，並追求最少合併症，以達雙贏的治療效果。