left
男性間質性膀胱炎的治療新趨勢

佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院 泌尿部 內視鏡泌尿科 張嘉峰

間質性膀胱炎 (Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome, IC/BPS)是泌尿科門診常見的診斷之一，其主要臨床表現是在膀胱脹時會出現下腹痛或痠痛的症狀，合併帶有急尿、頻尿或多次夜尿的情況[1]。雖然間質性膀胱炎普遍被認知為好發於女性病患身上，但男性病患的發生率其實比想像中來得高。一個2022年在美國進行的全國性研究發現，間質性膀胱炎在女性與男性的盛行率分別為1.08%與0.66%，比例大約為2:1[2]。然而，許多臨床醫師傳統上認為間質性膀胱炎是一個在女性上才會發生的疾病，以至於此疾病在男性被診斷的機率常常被低估[3]。由於男性間質性膀胱炎的症狀與女性有些出入，且慢性攝護腺發炎的病患在臨床上不容易與間質性膀胱炎區別開來，近年來，間質性膀胱炎國際研究重要協會The Multidisciplinary Approach to the Study of Chronic Pelvic Pain (MAPP) 建議使用Urologic Chronic Pelvic Pain Syndromes (UCPPS)這個名詞來通稱臨床上疑似有IC/BPS或是慢性攝護腺炎/慢性骨盆疼痛症 (Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome, CP/CPPS)之病患[4]。

在過去，美國泌尿科醫學會的治療指引建議病患接受step by step，循序漸進共六線的治療方式[5]。但於2022年美國泌尿科醫學會的間質性膀胱炎治療指引有所變更，建議病患同時採取多線治療(multiple, simultaneous treatments or multi-modality treatments)[1], 意即病患可同時接受行為治療、口服藥物、膀胱灌注藥物以及膀胱內處置等治療。行為治療目前被認為也是間質性膀胱炎治療方面很重要的一部分，包括了病患衛教、情緒壓力管理和自我認知管理等[1]。口服藥物雖然也是很重要的一部分，但可惜時常效果不佳，常用藥物包括了止痛藥，Amitriptyline或口服Pentosan polysulfate等。膀胱內灌注療法則是可以灌注玻尿酸(Hyaluronic acid)，Dimethylsulfoxide，Lidocaine，或是肝素等。若這些治療效果不是很明顯，則可以建議在接受全身麻醉下膀胱鏡下以水擴張，或是膀胱內肉毒桿菌注射[1]。值得注意的是，若病患初步治療效果不佳，建議進行膀胱鏡檢查已診斷是否存在有膀胱內潰瘍的情況 (Hunner's lesion)，若有此情況的話則建議藉由膀胱鏡下針對潰瘍的地方進行電燒，對病患膀胱疼痛會有立即的顯著改善。雖然美國泌尿科醫學會對於間質性膀胱炎治療指引有很完整的建議，但針對男性病患方面並沒有提出特別的治療方式，而目前實證也的確對於男性病患並沒有特別的治療共識[1,6]。近來新的研究發現，男性間質性膀胱炎病患對於治療的整體滿意度，似乎比女性來得高[4]。在相同的疼痛積分改善的情況下，男性病患比起女性有較高滿意度，且男性病患對於頻尿改善的幅度似乎也比女性病患來得好[4]。一個2022年MAPP的研究顯示，約有一半的男性間質性膀胱炎病患在接受治療一年後，膀胱疼痛以及頻尿症狀約有50%的整體改善[7]。

近年來間質性膀胱炎有許多新的進展，主要新的治療病患的方向機轉包括了免疫調節藥物以及應用再生醫學於(regeneration medicine)膀胱[8,9]。免疫調節藥物方面，近年來以anti-tumor necrosis factor-α 藥物應用於治療間質性膀胱炎病患的發展最為迅速。早期此類藥物以adalimumab進行臨床試驗，但在隨機性雙盲實驗中，發現改善並沒有顯著比控制組來得好[10]。後續的臨床試驗改以Certolizumab pegol為主，發現在為期18周的治療中，臨床症狀包含膀胱疼痛以及其他症狀積分改善幅度顯著地比起安慰劑組來的要好[11]。再生醫學近來也常應用於治療間質性膀胱炎病患。細胞治療(cellular therapy)應用於膀胱組織修復的動物實驗其實早在十多年前就已經開始，但直到2022年才有第一個臨床試驗運用在間質性膀胱炎病患身上。韓國的Myung-Soo Choo教授團隊使用mesenchymal stem cells注射在三位潰瘍型間質性膀胱炎(IC/BPS with Hunner’s lesion)病患身上[12]，初步小型臨床試驗的結果僅顯示部分病患在疼痛積分以及膀胱鏡檢查結果有些改善，但至少證實此治療的安全性沒有太大疑慮。花蓮慈濟郭漢崇醫師自2018年起陸續使用高濃度血小板血漿(platelet rich plasma)注射於膀胱治療間質性膀胱炎病患，在一項選入40位病患的研究中顯示，一個月注射一次高濃度血小板血漿，連續注射四個月可以顯著改善膀胱疼痛積分以及整體症狀積分指數，病患約有60%自覺整體改善達50%[13]。雖然這些新創治療在某種程度上都顯示對於病患有所幫助，但其臨床試驗病人數量尚為不多，且大多試驗缺乏控制組，目前的臨床治療指引也未將這些治療納入建議，還需要後續更多研究證實其臨床功效。

另一方面，在診斷男性間質性膀胱炎的時候，病人可能需要接受更詳細的檢查。我們過去的研究發現，在間質性膀胱炎的男性病患中，膀胱經水擴張時多半有呈現出不正常的表徵[14]。我們收集了70名男性間質性膀胱炎病患，在全身麻醉下以膀胱水擴張的結果發現，其膀胱平均最大容量只有650ml，且大多數病患有grade 2 或以上的腎絲球出血 (glomerulation hemorrhage)[14]。在錄影尿路動力學研究結果發現，其中42名病患有膀胱異常發現，包含了14名病患有逼尿肌活性異常 (detrusor overactivity)，15名病患有膀胱頸功能障礙放鬆不良(bladder neck dysfunction)，24名病患有尿道括約肌放鬆不良的情況(poor relaxation of the external sphincter)。更重要的是，其中22名病患接受治療膀胱出口阻塞的處置(如內視鏡下膀胱頸切開或是尿道括約肌注射肉毒桿菌素等)，而這些有接受治療的病患，對於間質性膀胱炎症狀積分的改善，明顯比沒有膀胱出口阻塞的病患來得好[14]。雖然大多數臨床醫師在診斷男性間質性膀胱炎前都會先以尿流速等工具初步排除病患是否有膀胱出口阻塞，但錄影尿路動力學結果顯示，仍有不少男性間質性膀胱炎病患會有某種程度上的膀胱出口阻塞，且經治療其膀胱出口阻塞後，間質性膀胱炎的症狀會有較顯著的改善。這顯示錄影尿路動力學在診斷男性間質性膀胱炎病患扮演很重要的角色，且膀胱出口阻塞可能會是間質性膀胱炎潛在的致病原因之一。

總結來說，男性間質性膀胱炎是常常被忽略的疾病。雖然男性間質性膀胱炎治療基本上還是採與女性病患相同的治療方式，整體來說治療效果也會有不錯的改善程度。目前許多新創治療結果皆相當不錯，但離成為標準治療仍有很長的一段路要走。男性病患中還需多注意是否合併有膀胱出口阻塞，若能發現此情況且針對此情況治療的話，能帶給病患有更好的症狀改善。

參考文獻:

  1. Clemens, J.Q.; Erickson, D.R.; Varela, N.P.; Lai, H.H. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol 2022, 208, 34-42, doi:10.1097/JU.0000000000002756.
  2. Anger, J.T.; Dallas, K.B.; Bresee, C.; De Hoedt, A.M.; Barbour, K.E.; Hoggatt, K.J.; Goodman, M.T.; Kim, J.; Freedland, S.J. National prevalence of IC/BPS in women and men utilizing veterans health administration data. Front Pain Res (Lausanne) 2022, 3, 925834, doi:10.3389/fpain.2022.925834.
  3. Suskind, A.M.; Berry, S.H.; Ewing, B.A.; Elliott, M.N.; Suttorp, M.J.; Clemens, J.Q. The prevalence and overlap of interstitial cystitis/bladder pain syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: results of the RAND Interstitial Cystitis Epidemiology male study. J Urol 2013, 189, 141-145, doi:10.1016/j.juro.2012.08.088.
  4. Stephens-Shields, A.J.; Lai, H.H.; Landis, J.R.; Kreder, K.; Rodriguez, L.V.; Naliboff, B.D.; Afari, N.; Sutcliffe, S.; Moldwin, R.; Griffith, J.W.; et al. Clinically Important Differences for Pain and Urinary Symptoms in Urological Chronic Pelvic Pain Syndrome: A MAPP Network Study. J Urol 2023, 209, 1132-1140, doi:10.1097/JU.0000000000003394.
  5. Hanno, P.M.; Erickson, D.; Moldwin, R.; Faraday, M.M.; American Urological, A. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol 2015, 193, 1545-1553, doi:10.1016/j.juro.2015.01.086.
  6. Arora, H.C.; Shoskes, D.A. The enigma of men with interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Transl Androl Urol 2015, 4, 668-676, doi:10.3978/j.issn.2223-4683.2015.10.01.
  7. Bradley, C.S.; Gallop, R.; Sutcliffe, S.; Kreder, K.J.; Lai, H.H.; Clemens, J.Q.; Naliboff, B.D.; Multidisciplinary Approach to the Study of Chronic Pelvic Pain Research, N. Long-Term Symptom Trajectories in Urologic Chronic Pelvic Pain Syndrome: A MAPP Research Network Study. Urology 2022, 169, 58-64, doi:10.1016/j.urology.2022.07.045.
  8. Jhang, J.F.; Jiang, Y.H.; Kuo, H.C. Current Understanding of the Pathophysiology and Novel Treatments of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. Biomedicines 2022, 10, doi:10.3390/biomedicines10102380.
  9. Mykoniatis, I.; Tsiakaras, S.; Samarinas, M.; Anastasiadis, A.; Symeonidis, E.N.; Sountoulides, P. Monoclonal Antibody Therapy for the Treatment of Interstitial Cystitis. Biologics 2022, 16, 47-55, doi:10.2147/BTT.S290286.
  10. Bosch, P.C. A randomized, double-blind, placebo controlled trial of adalimumab for interstitial cystitis/bladder pain syndrome. J Urol 2014, 191, 77-82, doi:10.1016/j.juro.2013.06.038.
  11. Bosch, P.C. A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial of Certolizumab Pegol in Women with Refractory Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. Eur Urol 2018, 74, 623-630, doi:10.1016/j.eururo.2018.07.026.
  12. Shin, J.H.; Ryu, C.M.; Yu, H.Y.; Park, J.; Kang, A.R.; Shin, J.M.; Hong, K.S.; Kim, E.Y.; Chung, H.M.; Shin, D.M.; et al. Safety of Human Embryonic Stem Cell-derived Mesenchymal Stem Cells for Treating Interstitial Cystitis: A Phase I Study. Stem Cells Transl Med 2022, 11, 1010-1020, doi:10.1093/stcltm/szac065.
  13. Jhang, J.F.; Lin, T.Y.; Kuo, H.C. Intravesical injections of platelet-rich plasma is effective and safe in treatment of interstitial cystitis refractory to conventional treatment-A prospective clinical trial. Neurourol Urodyn 2019, 38, 703-709, doi:10.1002/nau.23898.
  14. Yu, W.R.; Chang, W.C.; Kuo, H.C. Clinical presentation, videourodynamic characteristics, and treatment outcome in men with interstitial cystitis-like lower urinary tract symptoms. Int Urol Nephrol 2022, 54, 2157-2165, doi:10.1007/s11255-022-03294-2.
回上頁