新北市立土城醫院泌尿科 李威昌

李威昌醫師 現職： 新北市立土城醫院泌尿科 台灣男性學暨性醫學醫學會北區副秘書長 是個熱愛旅遊的雙寶爸！

睪固酮是男性體內重要賀爾蒙，掌管男性生長發育、性能力以及維持第二性徵，更是男性活力的泉源！若因腦下垂體異常或睪丸功能差等因素，導致睪固酮分泌不足，出現生、心理症狀或性功能障礙，醫學上稱此現象為「睪固酮低下症」，俗稱「男性更年期」。根據統計，台灣目前40歲以上，約有1/4男性患有睪固酮低下症，其症狀包含：性慾低下、性功能障礙、容易疲勞、肌肉量不足、情緒不穩等。傳統標準治療方式為補充適當男性賀爾蒙，配合負重運動與飲食，通常效果不錯。但外來男性賀爾蒙可能造成男性造精功能異常，有生育需求男性患者就不適合此療法，針對此類患者提供另類療法是非常重要的。

臨床上睪固酮低下症另類療法目前有兩類藥物可選擇，分別是芬香環酶抑制劑(Aromatase inhibitor簡稱AI)與選擇性雌激素受體調節物(Selective estrogen receptor modulators簡稱SERMs)。正常生理調控是腦下垂體(pituitary gland)分泌濾泡刺激素(FSH)促進睪丸有精子生成的能力(spermatogenesis)、分泌黃體激素(LH)促進睪丸製造睪固酮(Testosterone)。然而睪固酮生成之後會被芬香環酶(Aromatase)代謝為雌激素(Estradiol)，雌激素則透過雌激素受體(Estrogen receptor=ER)調控腦下垂體維持整體運作，此為負回饋的調控機制，如圖一。

第一類可選擇的藥物為芬香環酶抑制劑 (Aromatase inhibitor簡稱AI)，其藥理機轉為透過抑制芬香環酶的功能，減少睪固酮代謝成雌激素，進而提高睪固酮，如圖二。此藥物使用後病患抽血檢驗，其睪固酮數值會上升，雌激素則是下降。芬香環酶抑制劑代表藥物有Letrozole (中文：復乳鈉膜衣錠)及Anastrozole (中文：安鈉柔膜衣錠)，此類型藥物必須注意患者腎臟功能以及肝臟功能，若是重度肝、腎功能不全患者不建議使用。使用此類型藥物亦必須注意患者可能會有骨質疏鬆問題與心臟血管疾病發生，開立前須謹慎小心評估患者健康狀況。

另一藥物為選擇性雌激素受體調節物(Selective estrogen receptor modulators簡稱SERMs)，其機轉是透過調節雌激素受體，讓腦下垂體認為身體的雌激素過少，進而增加黃體激素分泌促進睪丸生成睪固酮，如圖三。此藥物使用後病患抽血檢驗，其睪固酮數值是上升，雌激素亦是呈現上升狀態。屬於選擇性雌激素受體調節物(Selective estrogen receptor modulators簡稱SERMs)代表藥物有Clomiphene citrate (中文：喜妊錠)及Tamoxifen (中文：諾瓦得士錠)，這兩種藥物使用前應當告知患者可能有肝毒性、視力模糊、臉潮紅、靜脈栓塞等副作用，必須定期追蹤肝臟功能。

依據研究指出，睪固酮另類療法包含上述以上兩大類型藥物，其在實證醫學上的結果可見患者的睪固酮明顯提升，但在患者的性功能障礙、情緒不穩、肌肉量不足等生、心理症狀改善方面，目前仍舊未有明確結論。然而，此兩類藥物在治療睪固酮低下症是屬於藥品仿單標示外使用 (off-label use)，在衛生署的行文法令規定，如藥品是仿單標示外使用，醫師必須明確告知患者藥品的效益、風險、以及絕對禁忌症，且健保不給付(需自費負擔)亦不適用藥害救濟法。因此，醫師開立此類藥物用於治療睪固酮低下症之前，必須明確告知讓患者完全了解此藥物的相關資訊與副作用後，徵得病患同意使用，才能開立給患者服用，且必要定期追蹤肝腎功能。

總結來說，睪固酮低下症的另類療法包含芬香環酶抑制劑 (AI) 或是選擇性雌激素受體調節物 (SERMs)，儘管在醫學研究中已顯示能提高患者體內睪固酮濃度，但法規上仍為藥品仿單標示外使用 (off-label use)，醫師在開立前必須充分與患者詳細解說與溝通，在患者完全知情且同意的狀況下，才能治療喔！此外，近年研究亦指出睪固酮低下症與肥胖、壓力息息相關，台灣成年男性過胖盛行率約53%，臨床上同時多方評估病患是否有肥胖與壓力問題，提供衛教以改善上述兩個影響因素，治療上雙管齊下，方能事半功倍！

Reference:

1. The Role of Estrogen Modulators in Male Hypogonadism and Infertility. Rev Urol. 2016;18(2):66-72.
2. Treatment of Men with Central Hypogonadism: Alternatives for Testosterone Replacement Therapy. Int J Mol Sci . 2020 Dec 22;22(1):21
3. Aromatase inhibitors and selective estrogen receptor modulators: Unconventional therapies for functional hypogonadism? Andrology 2020 Nov;8(6):1590-1597.
4. 衛生福利部仿單核准適應症外的使用原則