台中榮民總醫院泌尿外科 胡如娟

目前對癌症的治療指標，除了腫瘤本身的治癒，患者生活品質的維持也是醫病雙方術前術後應討論的重點。影響病人術後生活品質的兩大指標，第一是尿失禁，第二即是性功能障礙，而術後重拾『性』福的決定因素，除了前一篇文章提到的勃起功能，另一個很重要的因素就是術後是否還能達到高潮。

男性的高潮 = 強烈的性愉悅+射精

在討論攝護腺根除手術會對高潮造成甚麼影響之前，我們先來複習一下甚麼是高潮。男性的性高潮是指在累積足夠的性興奮後，骨盆底肌群與生殖器肌群(包含球海綿體肌與提睪肌)開始規律收縮，這種不自主的規律收縮除了產生高潮的愉悅感之外，也會產生一股強大的推進力，促使精液從男性尿道口連續射出，也就是所謂的射精。^[1-2]

術後還會射精嗎?

在精液的組成當中，睪丸製造的精子只佔很少一部份(約5%，由輸精管送至精阜排出)，而精液液體主要的成分是儲精囊分泌液(約70%)與攝護腺液(20-30%)。而攝護腺根除手術是完整切除攝護腺與雙側儲精囊，術中也會截斷相連的雙側輸精管，因此術後並沒有精液的產生與運送的管道，當然高潮時也就不會有精液的射出。^[1-2]

術後的性愉悅會改變嗎?

高潮除了射精之外，骨盆肌肉與生殖器的強烈收縮，將感覺的刺激藉由陰部神經傳遞回腦部，進而產生性愉悅，術後這種訊號傳至腦部的機制雖不受干擾，但攝護腺切除過程對骨盆底神經血管叢的影響、膀胱尿道重新吻合所產生的結構改變，加上術後高潮時不再伴有射精，還是可能對高潮時的性愉悅造成程度不等的影響。^[1-2]

可能發生的高潮障礙

1. 無法高潮(Anorgasmia)/高潮減退(Decreased intensity of orgasm)^[1-3]
   • 在傳統手術的年代，術後約有30-40%的患者術後無法達到高潮，37-70%患者覺得高潮的愉悅度比術前差，而在腹腔鏡、達文西機械手臂的引進之後，無法達到高潮的比例大幅減低(5-15%)，但仍有七成左右的患者覺得性愉悅強度不比從前。除了手術方式，患者年紀越輕(<60歲)以及神經血管叢的保留，皆有助於術後高潮的回復。
   • 治療：前面提過從性刺激到性愉悅的大腦反應是不受手術影響的，因此術後無法高潮大部分是心理因素導致，如果術前的病情解釋能充分讓患者瞭解雖不會再射精，但高潮的感受不會消失，且即便術後有勃起困難，也不 會惡化患者的高潮愉悅度，應可大幅減少患者的心理壓力。而術後勃起功能障礙也會導致陰莖背神經叢刺激不足，進而影響高潮的產生，因此不論是否合併勃起障礙，皆可考慮使用PDE5抑制劑來治療。
2. Climacturia (高潮時尿失禁) ^[1-2,4-5]
   • 發生率約20-40%，高潮尿失禁和術後應力性尿失禁的共通點，是皆會隨時間改善，但高潮尿失禁的發生機轉可能不單只是手術對膀胱頸與尿道括約肌所造成的影響，目前的文獻尚無法證實高潮尿失禁與應力性尿失禁的直接關聯性(有高潮尿失禁的患者只有30%有應力性尿失禁，而應力性尿失禁患者也約只有三成左右伴有高潮尿失禁)，且有高潮尿失禁的病人也並非每次高潮皆會發生漏尿(約不到50%的機會)。
   • 目前仍很難預測那些病人術後易發生高潮尿失禁，但可以確定的是傳統針對術後尿失禁的預測因子，包括年齡、神經血管叢的保留、術前性功能和應力性尿失禁皆無法精準地預估高潮尿失禁的發生與否。
   • 治療：因尚無明確有效的治療方式，除了可以在行房前先行排尿、使用保險套之外，平時也應多做凱格爾運動等骨盆底復健，對於較嚴重的患者，可以考慮比照其他尿失禁來使用藥物治療(三環抗鬱劑或抗膽鹼製劑)，甚至手術(男性尿道懸吊帶或人工括約肌)，但高潮尿失禁有機會隨時間和骨盆底肌肉訓練而自行恢復，因此，何時該積極考慮使用藥物輔助或手術治療，需要醫病雙方共同討論與決策。
3. Dysorgasmia (高潮時疼痛)^{[1-3, 6]}
   • 發生率約3-18%，疼痛的位置大多在陰莖(37-63%)，但也可能發生在直腸(24%)、下腹部(19%)或陰囊(16%)。雖然疼痛大多在高潮後幾分鐘內消失，但也有極少數患者(<3%)會痛達一個小時之久。
   • 目前認為術中膀胱尿道重新吻合與對骨盆底肌群的組織剝離，可能是在高潮時所有肌肉強烈收縮進而產生高潮疼痛的來源，近年來達文西機械手臂的普及，和傳統手術相比，除大幅減少組織傷害、膀胱尿道吻合更細緻精確之外，也減少了術後高潮疼痛的發生。
   • 治療：雖無明確有效的治療方式，但高潮疼痛同樣有機會隨時間自行減緩，如果患者能藉由骨盆底肌肉復健達到適當的放鬆，避免高潮時肌肉張力過強產生疼痛，或許有助於高潮疼痛的改善。甲型交感神經阻斷劑(α blocker)可能可以減緩膀胱頸吻合造成的高潮疼痛，但目前仍缺乏足夠的大型證據支持。

和勃起功能障礙相比，攝護腺根除手術對性高潮的影響相對甚微，也就是大部分患者的高潮與性愉悅是可以保留和回復的！在全人照護的醫療架構下，癌症治療早已不再只是單純的腫瘤治癒，日後的生活品質、治療對患者的身心靈層面的影響，甚至伴侶關係，在在皆是醫病雙方應重視的議題。因此，除了醫師應主動提供患者相關資訊與制定復建計畫之外，患者也應勇於尋求協助與重拾『性』福人生。

參考文獻

1. Sex Med Rev 2018;6:124-134.
2. Eur Urol 2012;62:273-286.
3. BJU Int 2004;94:603-605.
4. J Urol 2007;177:2223-2226.
5. J Sex Med 2011;8:2632-2639.
6. Eur Urol 2016;70:223-226.