臺北市立聯合醫院陽明院區泌尿科主治醫師 賴明志

前言：
最常見治療男性排尿障礙的前列腺肥大手術為經尿道前列腺切除(TURP)，手術相關的併發症包括逆行性射精、出血、尿失禁、以及勃起困難。先進的前列腺雷射汽化手術，可以減少出血、尿失禁、以及勃起困難的發生，不過，術後仍然有逆行性射精的問題。2000年學者DeMeritt開始研究的前列腺動脈栓塞治療[1]，近幾年有些研究結果證實前列腺動脈栓塞治療有TURP手術的優點，而且沒有逆行性射精、出血、尿失禁、以及勃起困難的問題。因此，FDA在2018年批準PAE做為前列腺肥大的治療。

原理：
將前列腺動脈栓塞來阻斷前列腺血液供應，會降低testosterone 和dihydrotestosterone (DHT)在前列腺組織的濃度，可縮減前列腺體積，緩解尿路阻塞情況。

操作方法：
穿過週邊動脈(股動脈或橈動脈)的細微導管抵達前列腺動脈中，將栓塞用的微粒球經由微導管注入前列腺動脈中，藉由阻塞前列腺動脈使肥大的前列腺組織缺血壞死進而萎縮。全程僅需局部麻醉，大約七成病人術後僅需觀察4-8小時即可離院。

病人選擇：
所有前列腺肥大排尿障礙需要手術治療的病人皆適用PAE，包括前列腺大於80gm、需要保留性功能或生育能力或接受TURP手術有高風險的病人[2]。不過，有些研究指出前列腺中葉肥大的病人較不適合PAE。

結果：
PAE治療能改善臨床症狀，包括改善IPSS和生活品質量表(QoL)分數、增加尿流速、縮小前列腺體積和降低PSA。更重要的是，文獻報告指出PAE治療的住院時間較短而且不會影響性功能，沒有引起尿失禁、逆行性射精或出血等問題。

2014年中國學者Gao的前瞻性隨機對照試驗發現TURP和PAE的手術成功率分別為100%和94.7%、臨床失敗率分別為3.9%和9.4%。術後1和3個月追蹤發現TURP有較大的改善IPSS和QoL分數、提升最大尿流速、縮小前列腺體積和降低PSA。不過，PAE的併發症較少，包括急性尿滯留(25.9%)和栓塞後症候群(11.9%)[3]。

2016年巴西學者Carnevale的前瞻性隨機試驗發現TURP或PAE用於處理前列腺肥大造成的排尿障礙是安全又有效。不過，TURP有較好的尿液動力學結果和較多的術後併發症[4]。

2018年英國學者Ray根據UK-ROPE(UK Register of Prostate Embolization) 的觀察型研究發現PAE和TURP術後一年的IPSS分數平均改善10和15分。但是，PAE可以縮短住院天數，把術後IPSS和 QoL一起統計，發現PAE並不會比TURP差。另外， PAE術後一年內有5%需要再手術，一年後有15%需要再手術[5]。

併發症：
2018年的文獻發表PAE治療最常見的併發症為急性尿滯留(9.4%)。輕微的併發症包括栓塞後症候群(4%)、血尿(3.4%)、尿路感染(2.7%)、急尿感(2.0%)、血精(0.7%)、直腸出血(0.7%)和暫時的骨盆疼痛(0.7)[6]。栓塞後症候群(Postembolization syndrome)會表現出輕微疼痛在會陰部、恥骨後方或尿道。

但是，早期2011年學者Pisco曾經報告一個嚴重併發症案例，因為這些栓塞小顆粒移動到膀胱，造成膀胱壁缺血和部分壞死，需要膀胱部份切除手術將這些受損的組織移除[7]。

結論：
為了快速顯著改善前列腺肥大的排尿障礙，TURP和前列腺雷射汽化手術還是泌尿科醫師施行前列腺肥大手術治療的首選。然而，心血管疾病和前列腺肥大藥物治療的進步，提高接受前列腺肥大手術治療的病人年齡，連帶此等病人的共病症和抗凝血劑的使用也較多，明顯增加手術風險，PAE是另一種安全也有效的治療選擇。PAE治療是近10年的事，近幾年PAE的技術較成熟，研究報告PAE治療的併發症有減少。不過，對於PAE術後較長天期追蹤的研究，前列腺雷射汽化手術和PAE治療的前瞻性試驗，仍需要我們持續關注。

參考資料：

1. DeMeritt, John S.; Elmasri, Fakhir F.; Esposito, Michael P.; Rosenberg, Gene S. (June 2000). "Relief of Benign Prostatic Hyperplasia-related Bladder Outlet Obstruction after Transarterial Polyvinyl Alcohol Prostate Embolization". Journal of Vascular and Interventional Radiology. 11 (6): 767–770. doi:10.1016/S1051-0443(07)61638-8.
2. Maclean D, Maher B, Modi S, et al. Prostate artery embolization: a new, minimally invasive treatment for lower urinary tract symptoms secondary to prostate enlargement. Ther Adv Urol. 2017;9(8):209?216. Published 2017 Jul 10.doi:10.1177/1756287217717889
3. Gao YA, Huang Y, Zhang R et al. Benign prostatic hyperplasia: prostaticarterial embolization versus transurethral resection of the prostate–a prospective, randomized, and controlled clinical trial. Radiology 2014; 270: 920–928.doi:10.1148/radiol.13122803
4. Carnevale FC, Iscaife A, Yoshinaga EM, Moreira AM, Antunes AA, Srougi M. Transurethral Resection of the Prostate (TURP) Versus Original and PErFecTED Prostate Artery Embolization (PAE) Due to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): Preliminary Results of a Single Center, Prospective, Urodynamic-Controlled Analysis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2016;39(1):44?52. doi:10.1007/s00270-015-1202-4
5. Ray AF, Powell J, Speakman MJ, et al. Efficacy and safety of prostate artery embolization for benign prostatic hyperplasia: an observational study and propensity-matched comparison with transurethral resection of the prostate (the UK-ROPE study). BJU Int. 2018;122(2):270?282. doi:10.1111/bju.14249
6. Teichgraber U, Aschenbach R, Diamantis I, von Rundstedt FC, Grimm MO, Franiel T. Prostate Artery Embolization: Indication, Technique and Clinical Results. Prostataarterienembolisation: Indikation, Technik und klinische Ergebnisse. Rofo. 2018;190(9):847?855. doi:10.1055/a-0612-8067
7. Pisco JM, Pinheiro LC, Bilhim T, Duarte M, Mendes JR, Oliveira AG. Prostatic arterial embolization to treat benign prostatic hyperplasia. J Vasc Interv Radiol. 2011;22(1):11?20. doi:10.1016/j.jvir.2010.09.030