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前列腺水刀消融手術

臺北市立聯合醫院陽明院區泌尿科主治醫師  沈恆立

對於治療與前列腺增生相關的下尿路症狀,「前列腺水刀消融」是一種新興的手術方法,使用影像導引的機器人控制水刀,來消融前列腺組織。高壓水刀的科技,本來用於工業,可以切割金屬、瓷器或玻璃。對於人體,也曾有用來切除肝臟或膀胱腫瘤等的報導。它被認為具有較佳的組織選擇性,可以消融前列腺的實質,同時保留主要的血管和前列腺的被膜。

在手術前,先利用經直腸超音波,來勾勒出切除部位的輪廓與範圍。接著在即時超音波影像的對照之下,依照術者預先的立體設定,由儀器噴出高壓水柱,自動消融腺瘤組織。與同類型的手術相比,水刀消融不能算是一種十分微創的方法,因為還是需要全身麻醉。儘管在設定的時候,需要花費大量的時間和精力,但是執行起來效果不錯。

在2018年,由廠商支持所發表,取名WATER的文獻中,記載了以雙盲、多中心、前瞻性的方法,比較了水刀消融與傳統的電刀切除,用來治療與前列腺增生相關之下尿路症狀,所呈現的安全和有效性。在本試驗中,收錄了181例中至重度下尿路症狀的患者,其前列腺的大小介於 30 ~ 80 毫升之間,隨機分派以進行上述兩種治療。

結果發現:水刀消融和電刀切除的平均總體手術時間相似 (33 vs 36 min, p = 0.2752),而水刀消融的時間主要是花在設定上,所以平均的切除時間更短 (4 vs 27 min, p < 0.0001)。追蹤6個月後,兩組患者的症狀分數均明顯改善,滿足了預先設定的非劣假設 (p < 0.0001)。接受水刀消融治療的患者,經歷了較少的重大安全事件 (26% vs 42%, p = 0.0149)。而在性活躍的男性中,接受水刀消融治療的患者,無法射精率較低 (10% vs 36%, p = 0.0003)。

從上述的結果可得:與電刀切除相比,採用水刀消融同樣可以減輕症狀,但是發生性功能障礙的風險較低。其中對於稍大的前列腺 (50 ~ 80 ml),水刀消融可以表現出更明顯的優越安全性和功效。至於長期追蹤的結果,另一篇收錄30名患者的研究,亦報導在1年的觀察期間內,症狀分數與尿流速率穩定維持,也沒有出現尿失禁或續發的性功能障礙。

那麼,對於更大的前列腺,療效如何?在後續WATER II前瞻性、多中心的國際臨床試驗當中,再收錄了101名具有中度至重度前列腺增生相關症狀,且前列腺體積為80 ~ 150 ml的男性,進行水刀消融手術,並由獨立的臨床事件委員會審定1個月內的重大安全事件,以提供早期安全性和可行性的數據。

結果發現:平均前列腺體積為107毫升。手術時間的平均值與範圍,分別為為37 (15 ~ 97)分鐘,而切除時間則為8 (3 ~ 15)分鐘。有34例患者僅接受單次療程,就達到了充分的腺瘤切除。而另外67例患者還經歷了額外的療程,平均接受了1.8個療程,全部都在一次手術中完成。

共98名患者透過尿管牽引來止血,平均持續18小時;也有3名患者是直接把氣球打脹在前列腺窩中來止血,平均持續15小時。在進行初次手術時,沒有患者需要進行電燒止血。手術後的住院時間從1 ~ 6天不等,平均為1.6天。在出院前,有10 (9.9%) 名患者記錄到出血併發症,其中包括6 (5.9%) 名患者的周手術期輸血。在1個月間,觀察到重大安全事件的發生率為29.7%。

比較WATER(前列腺體積30 ~ 80毫升)與WATER II(前列腺體積80 ~ 150毫升)患者的臨床數據:平均手術時間分別為33與37分鐘,其中實際治療的時間分別為4與8分鐘。術後3個月間,等級 ? 2事件的發生率分別為19.8%與34.7% (p = 0.4680)。術後1年,症狀分數的平均變化分別為15.1與17.1 (p = 0.6046)。可以發現,前列腺較大的患者,手術風險可預見地稍微高些。

研讀與本術式相關的文獻與報導,最令筆者印象深刻的一點是:經由設計與勾勒前列腺切除範圍的立體輪廓,讓這項原為手工,許多細節取決於經驗或主觀的術式,轉變為明確而可以對談的客觀圖像。所以未來就可能透過這樣的工具,對切除範圍的細節與患者臨床的反應,進行系統性的討論與試驗,進而將手術的過程優化或標準化。

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