| 前言 |
前列腺肥大手術治療是解除前列腺肥大合併下泌尿到症狀最有效的治療方式。包括可以大幅度改善尿流速（Qmax）和排尿症狀(IPSS)及健康生活品質(HRQOL)。其中經尿道前列腺
刮除手術自1970年代以來一直是標準的治療。但由於存在低血鈉（水中度）和手術前後的出血，加上大部分的病患皆是高齡合併多重共病。長期以來，讓泌尿科醫師們一直尋求有效、可減少副作用的手術治療方式。
醫療技術的進步，自2000年開始，雙極電刀、各種雷射手術（鈥雷射Holmium laser，銩雷射Thulium laser，極光雷射Diode laser，綠光雷射 KTP laser）紛紛問市，也使得傳統的「單極電刀
前列腺刮除手術」被「雷射手術」、「雙極電刀」取而代之。
「雙極電刀」的特點，可依據不同設計的電極（蘑菇型、狀、直線）來切割、刮除及汽化前列腺組織，依照各種電射的特點，簡要說明：
- 鈥雷射(Holmium laser)和銩雷射(Thulium laser)都是屬於水吸收，以切割為主，其中銩雷射是連續性波長，因此止血效果比鈥雷射強。
- 綠光雷射(KTP laser)是血紅素吸收，以汽化前列腺組織為主。
- 極光雷射(Diode laser)是水和血紅素吸收，主要運用在切割或汽化前列腺組織。
以上這些方法，依據醫師手術方法可以分成3大類包括：前列腺刮除手術，前列腺汽化手術及前列腺碗除手術。到底雷射和雙極電刀以及不同的手術方式，對病患的尿流速和症狀改善以及手術後併發症是否有差異呢？
本研究希望透過搜尋所有比較前列腺內視鏡手術的隨機對照臨床試驗，另用網路統合分析來回答這個問題。 |
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| 研究方法 |
本研究收尋收錄在Pubmed， Embase， Cochrane資料庫的文章，該文刊登期時間從資料庫開始一直到2019年3月31日，所有隨機對照臨床試驗比較9種
前列腺內視鏡手術包括雷射前列腺，雙極電刀前列腺和單極電刀前列腺刮除手術（Table1）。在臨床療效方面，比較手術後6、12、24、36個月的排尿症狀（IPSS）和最大尿流速。術後血紅素下降以及放置導尿管時間，手術後短期和中期併發症（包括輸血事件，膀胱血塊塞住，
前列腺復發須再次手術，再放置導尿管，尿失禁，泌尿系統感染，逆行性射精）。
這個研究一共收集109臨床試驗，總共有13,676前列腺肥大名病患。研究最多的是單極電刀刮除和雙極電刀刮除手術比較，接著是雙極電刀剜除手術，鈥雷射剜除手術，雙極電刀汽化手術以及綠光雷射汽化手術和
刮除手術的比較。（Figure1）
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| 臨床療效 |
剜除手術在術後6-12個月的尿流速的改善，表現比刮除手術和汽化手術更佳，且持續到術後24-36個月。在術後12個月最好的是雙極電刀剜除，極光剜除和鈥雷射剜除手術（Figure2），最差的是極光汽化手術。在術後IPSS的改善，剜除手術仍然比
刮除和汽化好，但是沒有達到統計上的差異。如果把9種方法分成4組，剜除手術，汽化手術，雙極電刀刮除和單極電刀刮除手術。剜除手術的最大尿流速改善在術後6、12、24、36個月比汽化手術增加1.98 (0.55 to 3.41), 1.71 (0.53 to 2.88), 4.12 (1.11 to 7.12), and 4.82 (0.96 to 8.68) ml/sec。
如果考慮前列腺大小，在平均前列腺大於70毫升的臨床試驗中，剜除手術的最大尿流速改善在術後6，12個月比汽化手術增加5.50 (2.04 to 8.95) and 4.61 (0.85 to 8.36) ml/sec但是在平均
前列腺小於70毫升組中，剜除手術的最大尿流速改善在術後6，12個月只比汽化手術增加0.45 (-1.03 to 1.93) ml/sec and 0.52 (-0.58 to 1.62) ml/sec。
剜除手術的方法，類似於傳統的開放性前列腺增生切除術（open prostatectomy）。比起汽化和刮除手術，剜除手術可以移除最多的
前列腺組織，因此有較好的尿流速改善並不意外。關於汽化手術，單極電刀和nd-YAG曾經運用在汽化手術，但是比起單極電刀刮除術有較差的長期療效和較多併發症，也因此逐漸被市場淘汰。我們的研究顯示汽化手術在療效上仍然相對較差，但是差異主要在大的
前列腺，在小的前列腺療效改善沒有明顯差異。然而汽化雷射仍然持續往更高功率發展，也使得汽化效率更佳。但是效率更加，對於尿流速的改善是否能夠比得上剜除手術，仍需要更多的研究。 |
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| 併發症 |
在術後併發症方面，8種新的手術方式在術中，術後出血都比單極電刀刮除手術表現好。表現在縮短放置導尿管時間，減少術後血紅素下降，和較少的輸血比例和術後膀胱血塊塞住事件。在術中的出血方面，剜除手術和汽化手術優於雙極和單極電刀
刮除手術。而術後的出血，雷射汽化手術（尤其是綠光和極光）表現最優秀。在術後須再次放置導尿管和前列腺復發須在再次手術，剜除手術表現比較好，這也跟移除較多組織，尤其是尖部（apex）的
前列腺組織有關。（Figure3）
在尿失禁方面，儘管長期尿失禁沒有差異，但是剜除手術在短期尿失禁比刮除手術還要高(OR=1.92, 95% CI; 1.39 to 2.65)，這也是剜除手術比較需要注意的地方。 |
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| 結論 |
八種新的內視鏡手術，以安全性上考量來看，與傳統的單極電刀刮除手術比較，其中剜除手術在症狀和最大尿流速改善又優於汽化和
刮除手術。未來傳統的單極電刀刮除手術，也會被各種新的治療方式完全取代。尤其是近年來，隨著前列腺藥物的發展，現在接受前列腺肥大手術也越來越高齡合併更多的共病，因此這些新的方法也更是適合使用在這類型病人身上。
雙極電刀可以運用在刮除、剜除和汽化，相對而言設備也是比較便宜，對住院醫師的訓練也是比較有幫助。雷射汽化手術在止血效果方面仍然是表現比較好的，同時學習曲線比較簡單，對於一些高齡合併凝血功能不好的病患或者要發展成類門診手術的醫院仍然是相當好的選擇。
剜除手術不管使用雷射或雙極電刀對病人的尿流速改善是最好的，而併發症方面和汽化手術也是相當的，因此對於大部分的前列腺肥大患者，是一個相當好的選擇，但是短期尿失禁和學習曲線對初學者是一個須要克服的問題。
reference: Huang SW, Tsai CY, Tseng CS, Shih MC, Yeh YC, Chien KL, Pu YS, Tu YK. Comparative efficacy and safety of new surgical treatments for benign prostatic hyperplasia: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2019 Nov 14;367:l5919. doi: 10.1136/bmj.l5919. |
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| 備註 |
Abbreviation |
Surgical Method (full terminology) |
Monopolar TURP |
Monopolar transurethral resection of prostate |
Bipolar TURP |
Bipolar transurethral resection of prostate |
Thulium LEP |
Thulium laser enucleation of prostate |
Holmium LEP |
Holmium laser enucleation of prostate |
Diode LEP |
Diode laser enucleation of prostate |
Bipolar EP |
Bipolar enucleation of prostate |
Diode LVP |
Diode laser vaporization of prostate |
KTP LVP |
Potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of prostate |
Bipolar VP |
Bipolar vaporization of prostate |
Figure1：
網路統合治療比較圖：節結大小代表臨床試驗數量，直線代表兩種治療方式直接比較，粗細表示直接比較的數目，數字呈現在直線上。
FFigure2：
新治療方式和單極電刀前列腺刮除手術臨床療效（Qmax, IPSS）網路統合比較。從上到下代表治療效果排序。
FFigure3：
新治療方式和單極電刀前列腺刮除手術手術指標和併發症網路統合比較。從上到下代表排序。
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