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盲目補充男性賀爾蒙恐葬送生機

成大醫院泌尿部 翁涵育醫師

男性雄激素中又以睪固酮為最大宗,其濃度在20-30歲左右達高峰,之後便會隨著年紀增長越來越低,平均每年會以1-2%的速率下降,當濃度低於生理需求時,症狀可能就會開始造成不同面向的生活困擾。常見症狀包括肌肉質量減少、熱潮紅、骨質疏鬆、勃起功能障礙,晨間勃起次數減少,性慾降低、容易疲勞、鬱鬱寡歡…等。而這種有症狀的睪固酮濃度過低,醫學上稱作是〝男性性腺功能低下〞,即是俗稱的〝男性更年期〞。

近年來,因男性更年期之相關症狀至泌尿科求診的平均年齡層有下降的趨勢,推測可能跟現代人生活壓力大、生活作息不規則、睡眠差、缺乏適量運動及罹患代謝性疾病的年紀愈發年輕等因素相關。而臨床上一旦確診是男性性腺功能低下,治療首先必須試著推測可能原因(先天性或後天性),再者經過全盤考量(病人期望、系統性疾病…)後和病人討論治療目的標後視狀況對症下藥。

針對男性性腺功能低下,雄性賀爾蒙的補充(TRT)是很直觀的治療方法,但其禁忌症更是需要銘記在心,包括攝護腺癌與乳癌病人,未確診的攝護腺結節或高攝護腺抗原指數、良性攝護腺肥大合併有嚴重下泌尿道症狀(IPSS >19分)、血球容積比>50%、不穩定的鬱血性心衰竭、未接受評估的呼吸中止症。另外對有生育計劃的年輕男性也不建議直接接受外來睪固酮的補充,但值得注意的是,年輕男性一旦出現性腺功能低下的症狀,常以勃起功能障礙或性慾降低為主要表現,而對於大多數這個族群的病人,要他們走進泌尿科診間說出〝自己不行〞的這件事,本身就難以啟齒,又他們從小身處在資訊爆炸的時代,有些人會轉而向網路求助,畢竟坊間有太多打著有壯陽功能又沒有副作用的補品了,但對於這些年輕男性甚至是生育年齡的男性,這種非正規且未經評估的補充方式反而可能帶來不可挽回的後果而斷送生機。


出處 Nature Reviews Disease Primers 5, Article number: 38 (2019)

要知道如何治療這些生育年齡男性的早發性腺功能低下,首先必須要了解相關的調控機制,我們已知睪丸製造精子和分泌睪固酮所需的激素受到〝下視丘-腦下垂體-性腺軸(Hypothalamus-pituitary-gonad axis)〞的平衡調控,而補充外源性的睪固酮,容易讓調控系統依著負回饋機制反倒去抑制促性腺激素(GnRH),進而減少FSH及LH的生成,這麼一來,除了睪丸本身內源性的睪固酮生成減少外,更會影響睪丸的造精功能。回顧一篇由WHO Task Force發表在1990年Lancet上的文獻,可以發現補充外源性睪固酮半年後(200mg/week),有65%的人會出現無精症,又在停藥近4個月左右後,有8成的病人是可以回到標準的精蟲濃度,但若進一步和自身補充睪固酮前的精蟲數做比較的話,卻只有不到一半的病人可以回到補充前的水準。另外,文獻(Liu et al, The Lancet, 2006)也顯示接受外來睪固酮補充的時間愈長,停藥後造精功能的恢復狀況也會愈不理想。一旦造精功能不能恢復或恢復得不夠理想,則可考慮從HPG axis的不同層面去給予selective estrogen receptor modulators (SERMs)如Clomiphene、HCG或aromatase inhibitors如Anastrozole或Letrozole等藥物來刺激睪丸的細胞恢復工作。

男性性腺功能低下的症狀來襲步伐常是緩慢進行的,又其症狀千變萬化,患者從查覺到自己的身心變化到踏進診間求診,時間可能已耗了不少,之後又可能因其症狀多樣性及非特異性而延遲診斷。一旦有男性更年期的相關症狀且血中睪固酮濃度<300 ng/dL,建議應接受泌尿專科醫師的評估,藉由了解病人整體身體狀況、相關病史及對治療的期待後,選擇對病人最適宜的治療方式。開始接受治療後,也應定期回診追蹤並評估治療成效,並監測治療相關的副作用。另外,針對有生育考量的早發男性性腺功能低下患者,切記勿直接補充外源性睪固酮打亂原有的平衡機制,此族群的治療目的除改善症狀外,也希望保留甚至促進病人的造精功能。面對受到年性更年期症狀困擾的患者,除了提供適當的藥物使用外,也應提醒他們保持良好的生活型態,盡量做到均衡飲食、適度運動、充分睡眠及維持規律生活,如此生活方式的調整亦對更年期相關症狀有所幫助。

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