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無精症,無緣子嗣?

成大醫院泌尿部 鄭裕生醫師

王先生今年35歲,是科技新貴,美國名校畢業,工作能力又強頗受上司賞識,年紀輕輕就升任部門主管。三年前迎娶美嬌娘,兩人都是高學歷高收入,郎才女貌,感情如膠似漆,但無奈目前太太肚子還沒有消息。太太受不了親友關心的壓力,偷偷跑了婦產科檢查,結果正常。某日王太太把精液收集盒遞給老公,邀請老公一起檢查。王先生自認身體健壯,性生活美滿,想說自己怎可能有問題。結果精液分析檢查報告顯示一隻精子也沒有。當我把報告中的精子數目欄顯示大大的"0"給他看時,他簡直不敢相信。

不孕症定義常指的是一年內夫妻沒有避孕,擁有正常性生活卻無法懷孕。根據研究數據,全世界約有15%的夫妻有不孕的困擾,簡單的說就是六對裡面有一對受不孕症所苦。如果再細分,三分之一可歸因單純是男性的問題,三分之一可歸因單純是女性因素,另外三分之一可能男女雙方都有問題。亞洲人受傳統男尊女卑觀念影響,常把生不出小孩單純歸咎於女方,讓女方承受過多的壓力和指責,反而忽略了男性的因素,延誤了治療時機。

如果精液中完全沒有精子,臨床上就叫做"無精症",要下這個診斷必須有兩次精液分析的檢體,經過離心後,取下層離心沉澱物檢驗也沒有發現精子。

所有男性不孕症的病人中,無精症大約佔10-15%,是目前男性不孕症中最具挑戰性的部分。發生原因很多,如染色體或基因有異常,先天解剖構造有異常,荷爾蒙異常,精道感染,成人腮腺炎,隱睪症,環境高溫,毒物暴露,輻射等。然而臨床上,很多無精症病患仍然找不到致病病因。

無精症可簡單分成阻塞性無精症(obstructive azoospermia)和非阻塞性無精症(non-obstructive azoospermia)兩大類。前者約占無精症的四成,後者占六成。

簡單來說,阻塞性無精症指的是精道系統有阻塞造成睪丸製造的精子無法隨精道排出,造成無精症,這類的病人往往睪丸大小是正常的,血清濾泡刺激素(FSH)數值也正常,因為病人睪丸裡面的造精功能是正常的,若能透過精道重建手術解決精道阻塞的問題,理論上精液中有希望還可以看到精子。如果沒有辦法進行重建手術(先天兩側無輸精管症或是廣泛性副睪丸精小管阻塞),也可以透過取精手術配合單一精子顯微注射(ICSI),來達到受孕的目的。

非阻塞性無精症指的是精道系統沒有阻塞,無精症導因於睪丸裡面的造精功能障礙。簡單說就是人類睪丸造精工廠出了問題,這類的病人往往睪丸較小,偏軟,血清濾泡刺激素(FSH)數值也會升高。如果病人有接受睪丸切片,顯微鏡下組織學變化可以再被區分為造精功能低下(hypospermatogenesis),發育中止(maturation arrest),或是唯史托利細胞症候群(Sertoli cell only syndrome)。這個病理診斷可以提供醫師關於病人的造精功能障礙資訊,造精功能低下表示睪丸細精小管內所有的生殖細胞都存在,只是數目顯著減少,造精功能因而不足。發育中止(maturation arrest)表示睪丸細精小管內生殖細胞只能發育到某個階段就停止,無法發育下去形成最後的精子。唯史托利細胞症候群(Sertoli cell only syndrome)就是睪丸細精小管內根本沒有生殖細胞,只有史托利細胞。非阻塞性無精症的治療深具挑戰性,患者幾乎必須接受睪丸取精配合單一精子顯微注射(ICSI),才有機會達到受孕的目的。因為這種病人通常睪丸比較小,為了增加睪丸取精的成功率,目前最常被使用的手術是顯微睪丸精子擷取手術(microdissection testicular sperm extraction),醫師必須把睪丸整個打開,利用顯微鏡放大倍率,尋找比較肥胖飽滿的睪丸細精小管,然後將這些取出的細精小管在培養皿內分離,再用高倍顯微鏡下找到精子,並做冷凍保存。整體而言,非阻塞性無精症的患者接受睪丸取精的成功率大概在40-60%。如果最後用盡方法仍然不能取精成功或使配偶成功受孕,此時就可以考慮採取精子捐贈或領養的方式。如果昧於現實,一直接受睪丸取精手術,睪丸可能會嚴重萎縮,造成男性更年期的症狀提早到來。

臨床上,除了一些特別的染色體或基因異常,其實很多無精症的病人外觀看起來跟正常人無異。很多無精症都是婚後不孕就醫才被發現。個人建議不孕夫妻切勿諱疾忌醫,應該要勇於接受檢查,生小孩是男女雙方共同要面對的事情,應該要跟專業醫師進行全面的溝通,醫病雙方共同分享決策,唯有正確診斷並瞭解各種治療方法的優缺點,才能提高受孕率,迎接健康生命的到來。

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