攝護腺肥大是男性遲早要面對的問題，特別是在高齡化的社會裡，盛行率更高，消耗的醫療資源也多。隨著近代的醫學發展，攝護腺肥大的治療方案與觀念，幾乎每二十年左右就會有一番巨大的改變，是活生生的一部醫學史的縮影。筆者有幸躬逢其盛，參與了最近幾次改朝換代的變革，在此簡單地回顧一下。
- 開放式手術年代：這是筆者未曾經歷過，只能聽著老師們侃侃而談的年代。在將近一百年的歲月中，手術挖除是攝護腺肥大造成尿滯留的唯一治療方案，也是最直截了當的治療手段。但傷口較大、復元時間較久，風險也較高。
- 經尿道手術年代：泌尿科醫師是內視鏡領域的先驅，而TUR-P 無疑是革命性的創舉，它顛覆了開刀的概念，不須切開病人的身體，而是從自然開口進入，在人體內部進行切割的動作。1960- 80 年代，種種器械上的技術難題陸續克服，光纖帶來明亮的視野，柱狀組合透鏡使畫面又大又清晰，單極電燒環能切割同時又能用來止血，自此 TUR-P 漸漸成為主流。與開放式手術相比，它的迷人之處顯而易見，傷口小（頂多刺一個恥骨上造瘻口），復元快，醫病的接受度和滿意度都很好，幾乎半世紀以來一直是 gold standard, 也是眾多新療法亟欲取代的目標。
- 藥物治療興起：1980年代，原本用於降血壓的 alpha blockers 成為寵兒，有效改善輕度與中度攝護腺肥大的症狀。之後出現的 5ARI 更扭轉了攝護腺隨歲月一同增大的自然進程，減少一半以上的尿滯留風險，使攝護腺肥大從 surgical disease 變成了 medical disease.
- 功能性泌尿學 (functional urology) 年代：進入二十一世紀後，對於下泌尿道功能有了更多研究與認識，評估疾病嚴重程度不能只看攝護腺體積，要考慮更多變數，例如膀胱過動、夜間多尿等，才能擬定出為每一位病友量身打造的治療方案。
在藥物治療蓬勃發展之際，手術方面研發的腳步也從未停頓。新的微創療法陸續出現，挑戰 TUR-P 保持多年的 gold standard 地位。初期的 TUMT 經尿道微波治療、TUNA 經尿道電針消融、TULIP 經尿道雷射治療等產品，曾風行一時，但現己非主流。VLAP 內視鏡雷射消融術則開啟了後續各種雷射手術蓬勃發展的時代，GreenLight PVP 綠光雷射汽化術正式拉開雷射手術新紀元的序幕，它的532 nm波長恰好能被紅血球吸收，手術過程出血很少，通過十多年的時間考驗屹立不搖，機器性能不斷提升，堪稱側向式雷射（side-fire）的代表。另一方面，直射式雷射（end-fire）陣營也推陳出新，各種不同波長的機種各有其物理特性，如 Diode 二極體雷射、Thulium YAG 銩雷射、Holmium YAG 鈥雷射等。手術技巧方面則從刮除、汽化、消融等手法，朝向沿攝護腺被膜剜除（enucleation along surgical capsule），使得出血變少、手術切面平整，而且對於80立方公分以上的大型攝護腺更顯優勢。
圖1 TURP 與 HoLEP 手術畫面的比較 （圖片取自 Google search）
在 2018年的 AUA 會場，又有好幾種引人注目的微創治療登場，如 TULSA-Pro 經尿道超音波消融術、AquaBeam 水刀攝護腺消融術、Rezum 水蒸氣灌注療法，還有Urolift攝護腺拉提術，對於攝護腺組織既不須切除也不須破壞，只要像釘書針一樣將幾根「釘子」釘進攝護腺，就能把攝護腺組織往兩側拉開，擴大尿道口徑，從而改善排尿流速。
這些「釘子」的構造包含了鎳鈦合金的被膜段與不鏽鋼材質的尿道段，兩段以一股 PET （聚乙烯對苯二甲酸酯）線段相連（圖２的小圖），視攝護腺大小決定使用多少根「釘子」。術後排尿症狀迅速改善，且追蹤2-5年，效果依然存在。對於藥物療效不佳，卻又不適合手術的病人而言，多了一個安全有效的選項。鎳鈦合金不受磁場影響，所以安裝 Urolift 的病人可以安心做 MRI 等檢查。萬一症狀惡化，必須手術時，PET 線段可用電刀或雷射燒斷，且追蹤5年需接受其他攝護腺手術的比率僅略高於 TUR-P。
圖2 Urolift 示意圖 （圖片取自www.urolift.com）
參考文獻： Andrea Tubaro: BPH Treatment: A Paradigm Shift. Eur. Urol. June 2006 (49): 6, Pp 939–941 |
