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  章 程
排尿不順,訂書機的啟示

郭綜合醫院泌尿科 梁景堯醫師

攝護腺肥大是男性遲早要面對的問題,特別是在高齡化的社會裡,盛行率更高,消耗的醫療資源也多。隨著近代的醫學發展,攝護腺肥大的治療方案與觀念,幾乎每二十年左右就會有一番巨大的改變,是活生生的一部醫學史的縮影。筆者有幸躬逢其盛,參與了最近幾次改朝換代的變革,在此簡單地回顧一下。

  1. 開放式手術年代:這是筆者未曾經歷過,只能聽著老師們侃侃而談的年代。在將近一百年的歲月中,手術挖除是攝護腺肥大造成尿滯留的唯一治療方案,也是最直截了當的治療手段。但傷口較大、復元時間較久,風險也較高。
  2. 經尿道手術年代:泌尿科醫師是內視鏡領域的先驅,而TUR-P 無疑是革命性的創舉,它顛覆了開刀的概念,不須切開病人的身體,而是從自然開口進入,在人體內部進行切割的動作。1960- 80 年代,種種器械上的技術難題陸續克服,光纖帶來明亮的視野,柱狀組合透鏡使畫面又大又清晰,單極電燒環能切割同時又能用來止血,自此 TUR-P 漸漸成為主流。與開放式手術相比,它的迷人之處顯而易見,傷口小(頂多刺一個恥骨上造瘻口),復元快,醫病的接受度和滿意度都很好,幾乎半世紀以來一直是 gold standard, 也是眾多新療法亟欲取代的目標。
  3. 藥物治療興起:1980年代,原本用於降血壓的 alpha blockers 成為寵兒,有效改善輕度與中度攝護腺肥大的症狀。之後出現的 5ARI 更扭轉了攝護腺隨歲月一同增大的自然進程,減少一半以上的尿滯留風險,使攝護腺肥大從 surgical disease 變成了 medical disease.
  4. 功能性泌尿學 (functional urology) 年代:進入二十一世紀後,對於下泌尿道功能有了更多研究與認識,評估疾病嚴重程度不能只看攝護腺體積,要考慮更多變數,例如膀胱過動、夜間多尿等,才能擬定出為每一位病友量身打造的治療方案。

在藥物治療蓬勃發展之際,手術方面研發的腳步也從未停頓。新的微創療法陸續出現,挑戰 TUR-P 保持多年的 gold standard 地位。初期的 TUMT 經尿道微波治療、TUNA 經尿道電針消融、TULIP 經尿道雷射治療等產品,曾風行一時,但現己非主流。VLAP 內視鏡雷射消融術則開啟了後續各種雷射手術蓬勃發展的時代,GreenLight PVP 綠光雷射汽化術正式拉開雷射手術新紀元的序幕,它的532 nm波長恰好能被紅血球吸收,手術過程出血很少,通過十多年的時間考驗屹立不搖,機器性能不斷提升,堪稱側向式雷射(side-fire)的代表。另一方面,直射式雷射(end-fire)陣營也推陳出新,各種不同波長的機種各有其物理特性,如 Diode 二極體雷射、Thulium YAG 銩雷射、Holmium YAG 鈥雷射等。手術技巧方面則從刮除、汽化、消融等手法,朝向沿攝護腺被膜剜除(enucleation along surgical capsule),使得出血變少、手術切面平整,而且對於80立方公分以上的大型攝護腺更顯優勢。


圖1 TURP 與 HoLEP 手術畫面的比較 (圖片取自 Google search)

在 2018年的 AUA 會場,又有好幾種引人注目的微創治療登場,如 TULSA-Pro 經尿道超音波消融術、AquaBeam 水刀攝護腺消融術、Rezum 水蒸氣灌注療法,還有Urolift攝護腺拉提術,對於攝護腺組織既不須切除也不須破壞,只要像釘書針一樣將幾根「釘子」釘進攝護腺,就能把攝護腺組織往兩側拉開,擴大尿道口徑,從而改善排尿流速。

這些「釘子」的構造包含了鎳鈦合金的被膜段與不鏽鋼材質的尿道段,兩段以一股 PET (聚乙烯對苯二甲酸酯)線段相連(圖2的小圖),視攝護腺大小決定使用多少根「釘子」。術後排尿症狀迅速改善,且追蹤2-5年,效果依然存在。對於藥物療效不佳,卻又不適合手術的病人而言,多了一個安全有效的選項。鎳鈦合金不受磁場影響,所以安裝 Urolift 的病人可以安心做 MRI 等檢查。萬一症狀惡化,必須手術時,PET 線段可用電刀或雷射燒斷,且追蹤5年需接受其他攝護腺手術的比率僅略高於 TUR-P。


圖2 Urolift 示意圖 (圖片取自www.urolift.com)

參考文獻: Andrea Tubaro: BPH Treatment: A Paradigm Shift. Eur. Urol. June 2006 (49): 6, Pp 939–941

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