新光醫院 泌尿科/吳子翔 醫師 吳子翔

勃起功能障礙(erectile dysfunction, ED)是根治性攝護腺切除術(radical prostatectomy, RP)後常見的副作用，即使是在術中使用神經保留技術[1]。當神經成功保留的狀況下，造成勃起功能障礙的機轉通常被推測為術中的直接損傷、神經拉扯、電燒溫度損傷、暫時缺血和局部的發炎反應而引起的海綿體神經暫時性訊號傳導受阻[2,3]。神經功能在勃起過程中是必需的，勃起過程也可以帶給陰莖組織足夠的氧飽和動脈血，這就代表著當陰莖組織在勃起功能障礙時，組織是處於低氧供應的狀態[4]。這可能反過來導致平滑肌細胞凋亡和組織纖維化，術後長期的勃起功能障礙就可能產生 [5-7]。在攝護腺根除手術後，治療勃起功能障礙的方式很多，從口服第五型磷酸二酯酵素抑制劑(phosphodiesterase 5 inhibitor, PDE5i)、陰莖內血管擴張劑注射治療(intracavernosal injection, ICI)、負壓助勃器治療甚至是侵入性手術治療，例如人工陰莖植入手術，都可能是有效的治療方法，而較新的治療方式選擇則是低能量體外震波治療。

低能量體外震波治療(Low intensity shock wave therapy, LIEST) 最早被用於嚴重的心絞痛患者，發現增加血管內皮生長因子(VEGF)及其Flt-1受體，可進而誘導新生血管形成和改善心肌缺血[8,9]。自2010年以來，低能量震波治療被嘗試治療勃起功能障礙[10]。在基礎研究中，LIEST被用來產生細胞性微創傷，增加局部發炎反應，可以增加α-SMA、vWF、nNOS和VEGF以及聚集內皮原始細胞來促進新生血管生成[11-14]。最早從2010年Vardi等人的研究就指出LIEST對於對PDE5i反應不好的ED患者可產生良好反應[10]。此外，亦有其他臨床研究顯示LIEST具有好的治療效果和較小的副作用[10,15-17]。

低能量震波治療的方式是利用機器經由震波探頭傳遞出震波(能量密度為0.25mJ / mm2、發射頻率為3Hz、震波深度為15mm)。每次三千發震波，會平均施打於陰莖海綿體六個不同的地方。每週兩次震波治療，連續三週治療後休息兩週，之後再連續三週共計六次的治療，總共12次。在治療期間，不需要施打麻醉藥，也不需要服用止痛藥，目前也無嚴重的併發症的報告。

早期在低能量震波治療文獻中的討論，LIEST主要都是針對血管性的勃起功能障礙，經過根除性攝護腺手術的病人及骨盆腔手術後的病人通常被排除在外，所以較少臨床的數據，僅有2015年Chung等學者的研究中，有3名診斷是血管性勃起功能障礙的根除性攝護腺切除術後患者，有不錯的預後[16]。直到2016年，Li等學者的基礎研究，LIEST對於骨盆腔神經損傷的大鼠在低能量震波治療後可以造成陰莖組織中的nNOS positive神經再生[18]。更進一步的，Frey等學者的臨床研究，指出有做過雙側神經保留手術的根除攝護腺切除手術的病人在低能量震波治療後，可以改善勃起功能[19]。以新光醫院的經驗，目前統計有八位有接受過至少一側神經保留手術的攝護腺切除手術後病人，進行6個LIEST療程治療及12次療程之後，勃起硬度分數(erectile hardness score, EHS)和國際勃起功能指數(international index of erectile function-5, IIEF-5)皆可以增加，亦有超過一半的改善率。因此，儘管局部血管和神經組織在根除性攝護腺切除術合併神經保留手術後可能受到影響，但是在術後勃起功能障礙的患者，LIEST仍然是可以選擇的治療方式之一。

目前勃起功能障礙的治療有很多，而低能量震波治療(LIEST)是針對口服PDE5i無效後的新治療選擇之一，非侵入性且無嚴重併發症的報告。接受根除性攝護腺切除術的患者若有做神經保留術，仍然有機會經由低能量震波治療而改善勃起功能。

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