新光醫院 泌尿科/林宜佳 醫師 林宜佳

負壓助勃器從概念發想到獲得醫學認同　橫跨超過一世紀

然而直到1917年，另一位醫師奧托•萊德勒(Otto Lederer)發明一個窄縮環^註3 並申請專利，便是第一個完整真空吸引器原型誕生。但是一直到1982年一位對父子的企業家(Geddins D Osbon)才真正把此器材商業化並申請通過美國FDA核准為第二類等級之醫療器材，為醫師處方之藥物。這時離當時美國醫師約翰的首次的醫學發表的構想已橫跨經歷112年。

全台推估年新增約5,000位攝護腺癌患者，初步推估過半病患以上有可能面臨勃起功能障礙困擾

根據國民健康署2000年~2013年統計資料顯示:2013年全台增加4,801 位攝護腺癌之新個案，過去十年來已增加1.3倍新攝護腺癌人數但平均發生年齡仍維持在73歲左右，而目前根除性攝護腺切除手術^註1是針對早期攝護腺癌常用的治療方式， 2011年針對國內泌尿科醫師調查^註2發現:在病人術後勃起功能障礙(erectile dysfunction,簡稱 ED)發生比例部份，幾乎全部醫師都指出他們的攝護腺癌根除術後病人在術後3個月有一半以上有發生勃起功能障礙，長期追蹤來看，超過一半以上病患持續有勃起功能障礙。這樣結果與過去國外統計^註3約26-100%的病人有術後勃起功能障礙的情形很相當。因此如何能夠將病人的癌症切除乾淨並維持手術後的勃起功能對醫師來說是一個相當大的挑戰。初步推估全台每年新增約5,000位病患面臨此狀況，超過一半機會會有勃起功能障礙!

近幾年國際臨床文獻報告:在攝護腺癌手術後患者增加陰莖含氧量可達到陰莖復健效果

目前醫學上認為攝護腺癌根除術後發生勃起功能障礙或者是心血管慢性疾病逐漸導致勃起功能障礙，都有共同引起勃起功能惡化的關鍵-「陰莖缺氧/含氧量不足(hypoxia)」(見圖一)然後誘發促進陰莖組織膠原蛋白增生導致陰莖纖維化及靜脈血滲漏產生勃起功能障礙，同時近幾年來臨床也觀察到在手術後第三月陰莖長度^註1就有縮短現象以及在第六個月陰莖長度縮短平均約2公分^註2。相反的，正常勃起功能的男性在睡眠時會有不自主無意識的數次夜間勃起讓陰莖有動脈含氧血的灌注，會進一步生成內生性前列腺素E而抑制膠原纖維化產生，維持陰莖組織完整性而使勃起功能維持正常，這也是負壓助勃器在攝護腺癌手術後患者每日使其陰莖海綿體充血，進而增加陰莖含氧量可達到陰莖復健^註3效果之作用機轉及臨床實證（見圖二）。

這幾年來國際間越來越多臨床文獻發表推廣攝護腺癌術後應盡早陰莖復健，目前有三種方式被建議:1.口服藥(第五型磷酸二酯酶抑制劑)2.負壓助勃器(不戴張力環，每天早晚各一次，一次使用約10分鐘或10循環重複助勃洩壓/次)3.陰莖海綿體藥物注射(也就是前列腺素E1注射劑) 。2015年Nature Review 期刊提到藥物應用於陰莖復健里程碑的國際期刊研究發表最早是1996年陰莖海綿體藥物注射(alprostadil injection)可明顯有效使勃起功能盡早恢復，接下來2003年口服藥(sildenafil，第五型磷酸二酯酶抑制劑)低劑量每日投予具有雙側性神經保留之護腺癌術後患者，其性功能恢復自發性勃起功能有明顯增加效果；此外，2006年 Muhall 提出對於口服藥(sildenafil)無反應的患者，使用口服藥合併陰莖海綿體藥物注射(alprostadil injection)可以得到進一步改善效果證據。陸續在2006年動物老鼠雙側性神經學海綿體實驗使用口服藥(Tadalafil)每日投予研究上可增加陰莖平滑肌內壓正面效果。

2006 Raina 等人研究使用負壓助勃器於有性神經保留及無性神經保留之護腺癌術後患者都可幫助80%以上病患成功行房(VCD, Vacuum Constriction Device有帶張力環)，同時在有性神經保留患者天天使用負壓助勃器每天持續陰莖復健(VED, Vacuum Erection Device，沒有使用張力環)九個月後可有37%的患者會赴自發性勃起功能，同在有使用負壓助勃器組量有維持陰莖長度(SPL, Stretched Penile Length)，這個結果在隔年2007年Tobias 等人發表在英國泌尿學國際期刊(British Journal of Urology International )的到同樣的結論：術後 3月及 6月在無使用負壓助勃器組量拉長陰莖長度(SPL)約減少2公分 , 反之使用負壓助勃器組有維持長度，術後1月後儘早使用負壓助勃器可儘早改善勃起功能及保留維持陰莖長度，另外在2016 美國男性健康期刊(American Journal of Men’s Health)在使用腹腔鏡直腸癌根除手術後平均有50%的病患術後性功能品質變差，術後盡早單獨使用口服藥或合併負壓助勃器可顯著改維持術後１年之勃起功能，其中以口服藥合併負壓助勃器使用效果相對比單獨使用口服藥的效果更為顯著。同年11月勃起功能障礙研究國際期刊發表 (International Journal of Impotence Research ) 在愛爾蘭的研究結果顯示:所有病患在未使用助勃器前都有使用口服藥但都無法成功行房手術前 IIEF分數22.08 ± 3.16，術後3個月 (未使用助勃器) IIEF分數11.3 ± 3.08，術後 IIEF分數(使用助勃器) 上升至16.74 ± 2.62，82%助勃器使用者可以行房成功率， 69%使用者目前有持續性生活，77%病患平均持續使用8.7月陰莖復健，78%使用者樂於推薦其他人使用助勃器；獲得結論是攝護腺癌術後勃起功能會明顯降低，病患應該盡早使用負壓助勃器當為陰莖復健療程會有一定比例改善勃起功能。

因此目前建議陰莖復健治療方式（見圖四）是先單獨使用口服藥或負壓助勃器，或者是一開始就使用合併方式(負壓助勃器配合口服藥)。至於時間點可在術後醫師評估身體康復良好狀況下如:導尿管拔除之後傷口復原狀況良好之後盡早開始使用，最早可從術後約幾星期至術後半年內為陰莖復健起始黃金時間，並持續半年以上至1年，模擬正常時，每天夜間會自行陰莖勃起充血增加血氧濃度，可讓一定程度神經損壞的程度修復，進而避免長時間陰莖缺氧發生海綿體纖維化及靜脈閉鎖機能失常，值得注意的是最近發現負壓助勃器能同時可達到明顯改善術後勃起功能^註4以及預防術後陰莖縮短的臨床效果。

目前台灣衛福部於103年3月核准許負壓助勃器，因此國內相對累積使用經驗較少，無法較客觀使用經驗做進一步解讀，在國際臨床期刊文獻報導不乏使用者經驗上優缺點分析，可作為參考了解(如下表)

負壓助勃器使用上經驗之優點及缺點分析
優點	缺點
很快就可以勃起(平均2~3分鐘)，可增加恢復自發性勃起 具可靠性功效 熟練後，操作容易 非侵入性 負壓助勃器當作行房前戲一部分 一次花費，就可長期使用，性價比高 此器材，一般可超過五年以上使用 相對較少禁忌症(鐮刀細胞性遺傳疾病或血友病及長時間異常勃起症)	陰莖根部較為不穩固(因帶張力環緣固) 感到陰莖微冷及顏色較暗藍色(靜脈血緣固) 尿道被張力環窄束有射精困難度12%~30%) 助勃過程或穿帶張力環時有不舒服或疼痛感 瘀傷 不適塗抹過多凝膠

摘錄修改自國際醫學期刊(Reviews in Urology2013 Vol. 15 No. 2 P 67-71)

負壓助勃器重新回到治療勃起功能障礙熱潮選擇藥物之一

最近幾年，負壓助勃器重新回到治療勃起功能障礙熱潮選擇藥物之一，歸納起來有以下幾項原因:

1. 口服治療藥物成功率不錯，一般大約為七成五，但唯獨對於神經系統受損較嚴重患者(如: 中至重度糖尿病、攝護腺癌手術後、脊椎損傷或下泌尿道因開刀或外力造成神經急性損傷)其效果就不理想，往往低於五成甚至無效。
2. 對侵入性的打針接受度不高或口服藥物產生副作用不能忍受者。
3. 對於嚴重心血管患者，因服用甘油舌下錠者為禁用口服藥物(如威而鋼、犀利士此類藥物)。
4. 對於攝護腺癌手術後出院或術後三個月開始使用負壓助勃器作陰莖復健(Penile Rehabilitations，此過程無須帶張力環)治療持續半年以上，每天早上及晚上各5-10分鐘，一週五天讓陰莖充血，模擬陰莖在正常功能時，每天會自行勃起充血增加血氧濃度機制，可讓一定程度神經損壞的程度修復，進而免長時間陰莖在缺氧(hypoxia)狀態下進而發生海綿體纖維化及靜脈閉鎖機能失能，產生勃起功能障礙，根據近年來臨床報告顯示有一定顯助效果同時可以預防術後傷口結痂導致陰莖縮短現象發生。
5. 人工陰莖術前陰莖復健之用途
6. 對於罕見之病灶如: 陰莖短小症(small pennis)及佩洛尼氏症（Peyronie's Disease）等，醫學臨床研究結果顯示有一定治療程度效果。

圖一

圖二

圖三

References:

1. 1. Am J Mens Health. 2017 May;11(3):641-646. Phosphodiesterase-5 Inhibitors and Vacuum Erection Device for Penile Rehabilitation After Laparoscopic Nerve-Preserving Radical Proctectomy for Rectal Cancer: A Prospective Controlled Trial.
2. BJU Int. 2007 Oct;100(4):858-62. A pilot study on the early use of the vacuum erection device after radical retropubic prostatectomy.
3. Curr Urol Rep. 2014 Apr;15(4):393. Penile rehabilitation: the evolutionary concept in the management of erectile dysfunction
4. Int J Impot Res. 2006 Jan-Feb;18(1):77-81.　Early use of vacuum constriction device following radical prostatectomy facilitates early sexual activity and potentially earlier return of erectile function.
5. Int J Impot Res. 2016 Nov;28(6):205-208. Efficacy of vacuum erectile devices (VEDs) after radical prostatectomy: the initial Irish experience of a dedicated VED clinic
6. J Sex Med. 2012 Apr;9(4):1182-9 Vacuum erection devices revisited: its emerging role in the treatment of erectile dysfunction and early penile rehabilitation following prostate cancer therapy.
7. J Sex Med. 2013 Apr;10(4):1124-35. The resurgence of the vacuum erection device (VED) for treatment of erectile dysfunction
8. Journal of Integrative Nephrology and Andrology 2014 Jul-Sept Vo1 Issue 1Vacuum Erectile Device for Penile Rehabilitation
9. Nat Rev Urol. 2015 May;12(5):289-97. doi: 10.1038/nrurol.2015.72. Epub 2015 Apr 14. Landmarks in erectile function recovery after radical prostatectomy
10. Rev Urol. 2013; 15(2): 67–71. The Use of Vacuum Erection Devices in Erectile Dysfunction After Radical Prostatectomy
11. Transl Androl Urol. 2013 Mar; 2(1): 61–66. The science of vacuum erectile device in penile rehabilitation after radical prostatectomy
12. Transl Androl Urol. 2015 Apr; 4(2): 103–109. Surgery and hormonal treatment for prostate cancer and sexual function