left
尿道損傷之處置
童綜合醫院 泌尿外科 戴浩平醫師
[前尿道損傷]
1.
尿道挫傷：
因無尿液外洩，若排尿正常且無血尿，則不需治療；若血尿持續，可放置導尿管引流。
2.
尿道裂傷：
這方面的文獻較有爭議，兩篇最大系列的報告結論不同。Pontes et
al.的報告顯示絕大多數的損傷，可僅由恥骨上造廔治療，而不需進一步的處理；而Husmann et al.
的報告則指出立即作尿道整形手術修補並放置導尿管，術後尿道狹窄之比率（12.5%），遠低於未立即進行修補者（78%）。其他較小系列之報告，也與後者之結論相同。因此除非損傷太嚴重無法立即手術，仍建議以立即修補為佳。
3.
尿道裂傷合併廣泛的尿液外洩：
因會擴及會陰、陰囊及下腹部，所以必須引流這些區域並施以抗生素預防感染。
4.
做延遲性前尿道整形手術時，若狹窄長度過長，可取包皮、陰囊的島狀皮瓣，或膀胱、口頰內黏膜做移植修補。
[後尿道損傷]
1. 立即處理：
A.
恥骨上膀胱造廔術：
放置3-6個月，再做VCUG及逆行性尿道攝影，以確定尿道狹窄處的長度及有無其他廔管形成，再進一步處理。
B.
後尿道整形手術：
傷後立即以外科手術修補，不僅困難度高且較易大量出血，尤其術後之併發症比率奇高（大約50%狹窄、30-80%勃起功能障礙、30%尿失禁），因此不建議立即施行。唯一的例外是合併其他部位之傷害，例如：合併直腸破裂，則需立即施行結腸及膀胱造廔術、尿道整形手術、遠端直腸沖洗及縫合、及骨盆腔引流。
C.
內視鏡尿道吻合術（Endoscopic Realignment）：
以內視鏡直視下置放導尿管入膀胱，放置四週後行尿道攝影，確定無尿液外洩再拔除導尿管。過去擔心立即進行內視鏡手術，會引起感染及加重損害的問題並不常發生；而其好處是若導尿管能放置過去，術後狹窄之比率較低，狹窄長度較短；若需再進行外科手術重建，也較容易，且可縮短住院日數，病患亦不須忍受三個月以上的膀胱造廔。而術後勃起功能障礙及尿失禁之比例（10-15%），則與作延遲性後尿道整形手術（5%）相當。
2. 延遲處理：
A.
後尿道整形手術：
就效果而言，仍是目前後尿道損傷治療的黃金標準，因理論上若手術吻合有做到tension
free的程度，術後應可達到不需任何尿道擴張的效果；經放置恥骨上膀胱造廔三個月後，骨盆腔的血塊會被吸收，被頂高的攝護腺會回復至接近正常的位置，施行外科手術也比較容易。其方式有經會陰、經恥骨及經腹部會陰三種，其中以經會陰的一階段修補方式最佳，其包含下部恥骨聯合切除術（Inferior
Pubectomy）及尿道繞徑（Supracrural
rerouting），可以吻合長達10公分的差距，在成人可以達到97%的成功率。青春期以前的兒童因陰莖血流交通尚未發育成熟，成功率稍低（91%）。
B.
鑿核式尿道切開術（Core-Through Urethrotomy）：
對於損傷段已完全封閉者，若長度小於3公分，可嘗試結合antegrade
及retrograde的內視鏡方式，以直視下尿道切開術打通。方法是以經直腸超音波導引，或以往光源方向切（Cut-to-the-light）的方式輔助，用冷刀或雷射（Nd-YAG
Laser）切開封閉段；據報告以雷射汽化掉狹窄區域，再狹窄的比率較低。
[結語]
回上頁
