彭元宏
蔡芳生

一、前言
男性下尿路症狀（male LUTS）是泌尿科或家醫科醫師平日行醫常見的問題，其背後的原因很多，其中最常見的原因為攝護腺肥大所造成之症狀。近年來由於藥物的發展及許多臨床試驗解密後，藥物的使用觀念已慢慢轉變，早些年（2001-2007）對於male LUTS的患者，醫師認為主要是”攝護腺阻塞”造成的問題，因此藥物使用常針對攝護腺著手，但近幾年愈來愈以”病患的需求及症狀”為中心考量給予不同的藥物。在此整理了一些male LUTS常見的藥物。

二、常見藥物

1. Alpha-1 blocker：目前台灣地區常見核准的使用藥物有alfuzosin、doxazosin、tamsulosin、silodosin及terazosin，這幾個藥物之間並沒有足夠的證據顯示哪個藥物效果比較好。[1] 使用這些藥物可以有效改善IPSS score（voiding symptoms及storage symptoms皆可）、最大尿流速（Qmax）及quality of life。臨床使用上要注意各種藥物副作用方面的差異，以下為這些藥物常見副作用的差異比較：
   • 姿態性低血壓：此為這類藥物最常見的副作用，根據統計，doxazosin 及 terazosin較容易發生姿態性低血壓(OR: 3.3, 3.7)，尤其在患有心血管疾病的患者更須注意，而tamsulosin 及 silodosin較不容易。[2]
   • 影響性慾或性功能：很多病患都擔心服用攝護腺的藥物會影響性慾及性功能，目前大部分的meta-analysis都認為alpha-1 blocker並不會影響性慾及性功能。[4]
   • 異常射精：使用在有”性生活”的患者需要注意這類問題，根據統計，以silodosin的機會最高，必須事先告知病人。
   • Intra-operative floppy iris syndrome(IFIS)：由於在進行眼科白內障手術的時候，必須全程保持瞳孔放大的狀態，因此若是術中發生虹膜鬆弛症候群(IFIS)時，會對手術進行造成相當大的困難度，也容易引起術後併發症，根據統計，在實行白內障手術前如果服用alpha-1 blocker容易產生此類病發症，其中以tamsulosin機率最高。[3]
2. 5α- reductase inhibitor（5-ARI）：目前現有的藥物有finasteride及dutasteride，目前並沒有足夠證據顯示哪種藥物的療效比較好。服用此類藥物需要較長的時間才能發揮其藥效，根據統計，服用5-ARI約6至12個月後可以降低IPSS score約15%至30%，改善Qmax約1.5至2.0 ml/sec及縮小攝護腺體積18至28%，[5] 另外一個特點是5-ARI可以有效降低攝護腺肥大患者未來急性尿滯留以及手術的風險(約50%)。[6] 這不只可以讓患者症狀改善，更可以達到預防未來併發症的效果。然而，服用5-ARI必須要小心其副作用，包括：性慾減低、性功能障礙、PSA降低、男性女乳症等……。對於較年輕的患者或有性需求之患者應該予以告知及詳細評估。由於以上特性，歐洲泌尿科醫學會對於攝護腺體積大於40毫升且伴有中度以上male LUTS的病人，可以長期給予的5-ARI。
3. 抗乙醯膽鹼受器藥物（anti-muscarinic drugs）：主要針對storage symptoms predominant或是頑固型storage symptoms的病患使用，可以有效改善病患IPSS及quality of life。有些研究顯示，單獨使用anti-muscarinic drugs效果不如合併使用α-1 blocker來的好。[7] 另外，此類藥物缺乏長期的研究佐證其療效，且長期使用可能會增加病患餘尿及急性尿滯留的風險，因此歐洲泌尿科醫學會建議使用於有膀胱出口阻塞（BOO）的患者必須要特別小心，並建議短期使用。[5]
4. Phosphodiesterase-5 inhibitors（PDE-5 inhibitor）：雖然市售有許多PDE-5 inhibitors，但是目前只有tadalafil 5mg核准使用於良性攝護腺肥大症所伴隨的下泌尿道症狀。通常患者同時伴有下泌尿道症狀及性功能障礙者可以考慮使用。
5. Desmopressin：Desmopressin是血管加壓素的類似物，主要用於男性下泌尿道症候群且伴有夜間多尿症的患者，可以有效降低夜間排尿量約40%以及增加有效睡眠時間約1.5-2.0小時。[8-9] 然而，服用這類藥物要注意低血鈉之副作用，根據美國泌尿科醫學會之建議，在服用藥物的第0、3、7、30天都必須監控血鈉值，以避免低血鈉造成的併發症。
6. 其他植物萃取藥物：歐美國家有核准一些植物萃取藥物，但是目前非主流之治療藥物。

三、結論
不同藥物各有其功效，每個病人對不同藥物反應也不一，我們醫師更應以”病人為中心”去思考及調整藥物，已達最大的療效。

References
[1] Djavan B, Chapple C, Milani S, et al. State of the art on the efficacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology 2004 Dec;64(6):1081-8.
[2] Nickel JC, Sander S, Moon TD. A meta-analysis of the vascular-related safety profile and efficacy of a-adrenergic blockers for symptoms related to benign prostatic hyperplasia. Int J Clin Pract 2008 Oct;62(10):1547-59.
[3] Chatziralli IP, Sergentanis TN. Risk factors for intraoperative floppy iris syndrome: a meta-analysis. Ophthalmology 2011 Apr;118(4):730-5.
[4] van Dijk MM, de la Rosette JJ, Michel MC. Effects of a1-adrenoceptor antagonists on male sexual function. Drugs 2006;66(3):287-301.
[5] S. Gravas (chair), A. Bachmann, A. Descazeaud, M. Drake, C. Gratzke, S. Madersbacher, C. Mamoulakis, M. Oelke, K.A.O. EAU guidelines on the management of non-neurogenic lower urinary tract symptoms updates 2014.
[6] Andersen JT, Nickel JC, Marshall VR, et al. Finasteride significantly reduces acute urinary retention and need for surgery in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urology 1997 Jun;49(6): 839-45.
[7] Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, et al. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder. JAMA 2006 Nov;296(19):2319-28.
[8] Serretta V, Morgia G, Fondacaro L, et al. Open prostatectomy for benign prostatic enlargement in southern Europe in the late 1990s: a contemporary series of 1800 interventions. Urology 2002 Oct;60(4):623-7.
[9] Skolarikos A, Papachristou C, Athanasiadis G, et al. Eighteen-month results of a randomized prospective study comparing transurethral photoselective vaporisation with transvesical open enucleation for prostatic adenomas greater than 80 cc. J Endourol 2008 Oct;22(10):2333-40.