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前言
男性不孕症最佳診療對策委員會是由AUA執行小組於1999年所設立，這個委員會是由9位泌尿科醫師、一位生殖泌尿科專家、一位家醫科醫師及一位男性學基礎研究者所組成。其主要的目的是根據專家的意見，最佳的臨床執業所做的一個診斷基準。這個標準經初步訂定後再由125位包括泌尿、婦產、生殖內分泌、家醫科、男性學及生殖相關的實驗診斷等的各科專家及醫師及研究人員加以審閱，最後再參酌ASRM的執業委員會的意見修定確認最後的版本。出版這些最佳執業策略的目的是在協助泌尿、婦產、生殖內分泌等各科專家及服務於基層醫療的醫師以及相關的基礎研究人員在男性不孕症的診療上有更好的照護標準。
簡介
在正常的男性，約有15%會有精索靜脈曲張，而在患有不孕症的男性，精索靜脈曲張的發生率則高達40%。精索靜脈曲張對於造精作用（spermatogenesis）的影響，已由臨床實驗根據及動物實驗模式證實。據信，睪丸溫度的增加及靜脈的回流應是造成精索靜脈曲張導致的睪丸功能失調的主因，縱然其真正的病理、生理機轉尚未完全了解。本報告旨在提供目前對於精索靜脈曲張的一個最佳的診療指引。
精索靜脈曲張的偵測
評估一位精索靜脈曲張病患的時候，應先了解其病史及特別針對其生殖功能方面的經歷，加上至少兩次的精液分析。理學檢查必須在病患站立及躺下時分開檢查。可以觸摸得到的精索靜脈曲張感覺起來像〝一袋子的蟲〞，當病患躺下時，曲張的靜脈多半會消失或明顯地減少。有時當靜脈曲張不易觸摸時，可以使病患站立時作憋氣用力的動作（Valsalva
maneuver），此時再進行觸診以作確定。
只有理學檢查可摸到的靜脈曲張被證實與不孕症有關，所以，輔助性的檢查，如陰囊超音波、陰囊溫度圖（theromography）、杜卜勒檢查、核醫掃瞄以及精索靜脈血管造影，不宜用來偵測臨床上不明顯的精索靜脈曲張病患（subclinical）。不過，陰囊超音波倒可用來幫忙確認一些臨床上理學檢查不太能肯定的疑似個案。至於精索靜脈血管造影可以用來偵測手術後復發或手術後殘存曲張靜脈的個案，以及是否仍有未控制的回流靜脈之用。
建議事項：患有精索靜脈曲張的不孕男性，常規檢查應包括詳細的病史，尤其是生殖功能方面相關的病史，加上理學檢查及至少兩次的精液分析。至於影像學的檢查，一般並不需要，除非其理學檢查無法確定時作為輔助之用。
精索靜脈曲張治療的適應症
當一對夫婦求診，而其男方有精索靜脈曲張時，如果以下的情況同時存在時，則其精索靜脈曲張就必須考慮治療。（1）精索靜脈可明顯摸到；（2）該對夫妻目前已知有不孕的問題；（3）女方生殖功能方面正常或其問題是可以獲得矯正的；（4）男方的精液分析不正常，或其精蟲功能測驗有異常。若某人有精索靜脈曲張，但其精液檢查正常，或僅是那種臨床上不明顯的曲張（subclinical），皆不考慮進一步治療。
若患精索靜脈曲張的男性，而且其精液檢查是不正常的，雖然目前沒有使其配偶受孕的需要，但希望將來能夠達到受孕的結果的話，就應該建議他治療。另外，年輕的精索靜脈曲張患者，而其精液分析是正常的，應建議每1~2年接受精液追蹤檢查，因為他的睪丸功能可能會出現漸進性功能衰退。青少年的病患，不論是單側或雙側精索靜脈曲張，同側的睪丸如果發現尺寸變小時，該側精索靜脈曲張就必須要治療。但如果沒有發現睪丸發育有異，則僅需每年追蹤睪丸發育情形即可，若情況允許，也應予以檢查精液，以便及早發現是否精索靜脈曲張有導致睪丸的傷害。所以一旦發現睪丸生長發育有遲緩或精液分析有異時，就應及時予以矯治。
建議事項：欲受孕之夫妻若同時存在以下4種情形的話，就須要接受精索靜脈曲張的治療。（1）確定有精索靜脈曲張存在；（2）夫妻確有不孕的困擾；（3）女方的受孕能力是正常或能夠矯治的；（4）男方的精液分析有一項以上的數據是異常的或其精蟲功能測驗結果是不正常的。成年男性患有明顯的精索靜脈曲張同時精液分析是不正常的，雖然暫無生育的需求，但仍建議接受矯治。年輕男性患有精索靜脈曲張但精液分析是正常的，建議每1~2年追蹤精液檢查。青少年的精索靜脈曲張患者同時有患側睪丸變小時，建議應接受治療。另外，若是患側睪丸大小無異常，建議進一步每一年追蹤睪丸大小的變化以及精液分析。
精索靜脈曲張的治療，子宮內精液注射術（IUI）及人工協助生殖技術（ART）
精索靜脈曲張的手術，IUI及體外授精（IVF）或卵胞質內精蟲注射術（ICSI）都是提供患有精索靜脈曲張之不孕夫妻的治療選擇。至於要選擇何種處置方式，有賴於許多因素的考量。其中最重要的是精索靜脈曲張的手術有機會改善或徹底矯正其所引起的造精障礙。相反的，IUI或ART則是每次都要重新來過，其他的重要的因素則包括配偶的年齡，IVF及ICSI所可能帶來對子代的長期的影響，以及IVF及ICSI的花費遠大於精索靜脈曲張的治療等方面。最後，如果沒能及時矯治精索靜脈曲張，可能會造成精液品質的持續惡化，更使其妻未來受孕的機率降低。
倘若受術夫妻其女方有必須進行體外授精的情況時，精索靜脈曲張的是否要矯治就沒有作為優先考量的必要。然而，在某些情況之下，即使女方也有受孕方面的問題，仍然建議病患先接受精索靜脈曲張的矯治，之後再考慮ART。像是病患合併有非阻塞性的無精蟲症，而其睪丸切片檢查結果是造精低常（hypospermatogenesis）或成熟中斷（maturation
arrest）的情形而矯治其精索靜脈曲張有機會使其精液中可以回復稍許的精蟲時。在這些病患中，的確精索靜脈曲張的矯治有可能部分恢復其精蟲製造的情形，如此方能使其後續的IVF/ICSI的進行可以免去睪丸切片或睪丸組織抽取的麻煩。所以，可以建議患者接受手術矯正以及睪丸切片的檢查。
建議事項：精索靜脈曲張的矯治在患者精液分析有異常而且其配偶沒有其他問題時予以建議。但若其配偶也有異常而有需仰賴IVF及ICSI時，縱使其精液分析有些異常，應仍建議先考慮IVF及可能ICSI的處置。
精索靜脈曲張的治療
主要有兩種治療的類型，一個是手術，另一個是經皮膚的血管栓塞治療。外科手術本身也有很多不同的做法，像是從後腹腔，從鼠蹊部，或鼠蹊下，或使用腹腔鏡的方法。經皮膚的血管栓塞治療則是將逆流之內精索靜脈（叢）予以栓塞。不過，目前並沒有足夠的證據指出哪一種方法對於改善其生殖功能是最好的。
外科治療
大多數的專家在施行從鼠蹊部或鼠蹊下的手術矯正時，借助於放大鏡或手術用顯微鏡的幫忙。這有助於在施行結紮靜脈的同時保留下動脈及淋巴管。腹腔鏡手術由於必須經由腹腔操作器械，所以有傷及腹腔器官、腸管、膀胱甚至其他血管的風險，雖然極罕見，但是此類的併發症可能會導致嚴重的後果。
經皮膚的栓塞治療
經皮膚的栓塞治療不太會引起疼痛，比起從鼠蹊進行的外科手術輕微許多。不過，經皮膚栓塞治療須有賴相關的設備及有經驗的放射科醫師操作。不過，並不是每位病患都能夠接受此種治療，因為有些人的靜脈栓塞的操作困難度較高。
副作用
精索靜脈曲張矯正多半沒有什麼併發症，即使有，多半也不嚴重。像是傷口感染，陰囊水腫，靜脈曲張殘存或復發等等，發生睪丸萎縮的機會更少。有少數接受從鼠蹊部手術的病患可能會有陰囊麻，或疼痛感較久的情形。
建議事項：施術醫師的經驗和技術，加上醫院的設備條件等都是在決定接受何種治療時應考慮的要件。
精索靜脈曲張矯治後的成果
外科手術約可成功地去除90%以上的精索靜脈曲張。經皮膚的靜脈栓塞治療的結果則視操作的放射科醫師的經驗與技術而定。大多數的研究報告，矯治後精液的品質都有進步。
矯治後對受孕率的影響方面也有很多的文獻討論，不過大部份的文獻其病例數並不夠多，也沒有隨機分配的對照組（即沒有給予治療），所以，也就沒有辦法有一個絕對清楚的結論。在少數有包含對照組的研究，多半也都沒有採用隨機分配的方法，將有精索靜脈曲張的患者，或加上有精液品質異常者，及/或其配偶是正常的按條件分開來。不過，絕大多數的文獻都指出，經由治療之後，其受孕率的確是有進步，只有很少數的報告顯示治療精索靜脈曲張對受孕率沒有幫助。一篇針對12個有對照組的研究所做的回顧指出，在治療後一年平均的懷孕率可達33%（95%的信賴區間為28~39%），相對沒有治療的對照組，其懷孕率僅有16%（95%的信賴區間為13~20%）。
目前只有兩個經完整設計，隨機分配，有包含對照組針對有明顯的精索靜脈曲張，不正常精液分析加上配偶生殖功能正常的研究。其中之一指出，精索靜脈曲張的矯治無法增進受孕的機率，雖然治療可以增加睪丸的體積及精液品質。另一個研究另採用前後交換處置方式的設計（crossover），結果顯示，經矯治之後，可以明顯增加受孕率，術後1年，有治療的夫妻其受孕率可達60%，而對照組只有10%。
雖然精索靜脈曲張對於生殖功能影響沒有確定的結論，但在不孕症的處置上仍是一個重要的選項，因為（1）精索靜脈曲張的矯治在大多數的患者都可以增進其精液的參數；（2）矯治有可能增進其受孕率；（3）矯治所可能承擔的風險不大。
追蹤
在接受矯治之後的病患，應定期追蹤其精索靜脈是否仍有殘存曲張存在或曲張是否復發。若有懷疑殘存或復發曲張的情形，則可以考慮使用靜脈造影來予以確認，若有，可以再以手術方式或靜脈栓塞方式予以補救。
精液分析在術後宜每3個月追蹤一次，至少追蹤一年或直到配偶懷孕為止。在手術成功但仍遲遲不能懷孕的夫妻，有時應考慮接受IUI及ART的處置。
建議事項：術後殘存或復發的精索靜脈曲張可以再用手術或靜脈栓塞的方法予以處置。精索靜脈曲張矯治後，須每3個月檢查一次精液至少一年，或直到配偶受孕為止。
Reference: This report is part of a series on male infertility.Other titles
include:Report on Optimal Evaluation of the Infertile Male, Report on Evaluation
of the Azoospermic Male and Report on Management of Obstructive Azoospermia.
These reports can be viewed online at
http://www.auanet.org or at
http://www.asrm.com.
感謝AUA及ASRM同意本會訊刊載中文翻譯。
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