徐慧興醫師/宜蘭羅東醫院泌尿科 徐慧興醫師

青少年精索靜脈曲張是小兒泌尿專科醫師最常被轉介的一種生殖器問題，十歲以前的男童很少見，平均的盛行率為8-16%。到了15-19歲的時候盛行率為15%就和成人差不多。成人的精索靜脈曲張與男性不孕症有相當密切的關係，有症狀的病患經手術後85%的可改善生育能力，相反的青少年精索靜脈曲張多半沒有症狀，並且無法預測未來的生育能力。因此對青少年精索靜脈曲張的評估和治療有很多不確定的地方，本文即針對疾病的評估，治療，手術適應症以及不同手術 比較之文獻回顧。

青少年精索靜脈曲張評估方面，重點放在如何能早期判斷將來是否會造成不孕。評估內容包括精索靜脈曲張的嚴重度分級、睪丸的體積測量、超音波、內分泌和精液分析等等，其結論如下。

青少年精索靜脈曲張的評估：

1. 青少年精索靜脈曲張嚴重度分級與精液品質間相關性的研究缺缺，因此不能作為手術的適應症。
2. 睪丸的體積在手術後可恢復，因此可作為未來是否會不孕的判斷參考。
3. 超音波和睪丸測量器（orchiometer）均可用來準確的測量睪丸體積，但超音波費用較昂貴，臨床上使用睪丸測量器較實用。
4. 賀爾蒙的變化在成人精索靜脈曲張有關聯性，但在青少年變化不明顯，所以在青少年患者不需檢查賀爾蒙。

治療：

1. 雖然早期手術可避免不孕症，但無限制手術並沒有需要，造成許多不必要的手術。
2. 若延遲到成年不孕時才作手術，發現30%的成人手術後精液分析並無改善，表示對睪丸的傷害是一直在進行中。
3. 青少年病患早期手術確實是滿吸引人的，但要有正確的預測子（predictor）被發現才進行比較好。
4. 許多學者發現兩側睪丸體積差異大於15%，經兩年觀察沒手術85%成長後體積差異會小於15%。因此兩側睪丸體積差異小於10%不建議早期手術。
5. 青少年做精液分析的標準和世界衛生組織目前為成人所設定的標準不同。
6. GnRH 刺激試驗無法用來預測青少年患者未來是否會不孕。
7. 賀爾蒙評估如inhibin B, LH, testosterone 和AMH 在成人精索靜脈曲張用來評估曲精小管上皮細胞功能是否受損有幫助，但在青少年還沒共識。

手術的適應症：

1. 精液分析目前還是最常用來判斷生育能力的標準，但青少年不易取得標本，所以睪丸大小變化很重要，一直要持續要追蹤到18 歲或性徵達到Tanner V的成熟手術度為止。
2. 可在達到18 歲或性徵達到Tanner V的成熟時，再做精液分析、賀爾蒙檢查，或當病患有症狀發生時（如疼痛），再考慮是否要手術治療。

手術的選擇：

1. 手術的方法包括傳統鼠膝部的（Ivanisselvich)，後腹腔高位結紮（Palomo），鼠蹊部下的顯微手術和腹腔鏡手術，和非手術的靜脈拴塞治療。
2. 手術的併發症包括陰囊水腫（7%）、精索靜脈曲張持續或復發（1-45%）以及睪丸萎縮。
3. 顯微手術有比較高的懷孕率和比較低的併發症。各種手術後的平均受孕率為38%，顯微手術為42-45%，Palomo為34%，傳統手術式31%，腹腔鏡手術式28%。
4. 手術時保留動脈和淋巴管，術後的復發率或併發症比較低。

結論：

1. 無論是過度治療（overtreatment）或治療不足（under treatment）都是昂貴的醫療和財經問題。
2. 當精液分析異常時不管睪丸是否變小就是手術的適應症。
3. 如果採用不手術觀察方式，必須一直觀察到當父親為止。

參考文獻：
Evaluation and management of the adolescent varicocele. Thomas F. Kolon J Urol 2015;194:1194-1201