馬偕紀念醫院泌尿科 蔡維恭醫師

精索靜脈曲張是指精索中的pampiniform plexus 異常扭曲及擴張的現象。此為男性常見的疾病，據Kursh 的統計其發生率約佔全體男性人口的15%，在不孕症男性中更高達25%-35%。在男性學的領域中，精索靜脈曲張常因造成睪丸生長與發育異常、病人疼痛不適之症狀及不孕症而受到臨床醫師的重視。傳統上病人大多因嚴重的疼痛不適症狀而接受手術治療。

1. Subclinical：在Valsalva maneuver或休息狀態下皆無法摸到或看到但可藉特別檢查如度卜勒超音波而診斷。
2. Grade1：在Valsalva maneuver時觸診可摸到。
3. Grade2：在休息狀態下觸診可摸到但無法看到。
4. Grade3：在休息狀態下觸診可摸到且看到。

在度卜勒超音波下對精索靜脈曲張的診斷標準並無定論。Hamm 提出一條靜脈直徑大於2mm ，McClure則提出需三條靜脈直徑大於3mm。而在診斷上除了身體檢查和度卜勒超音波外，還可以利用X-RAY來確定。

精索靜脈曲張如何影響睪丸功能呢？目前的假說包括靜脈容積增加會升高睪丸溫度減少睪丸內荷爾蒙濃度進而影響睪丸。至於對對側睪丸的影響主要以HOT ROCK 理論的熱效應假說來解釋。另一派學說主要是以精液中抗氧化能力的減少而產生氧化損傷有關。一般認為精索靜脈曲張對睪丸功能的影響是與時間的累積有相關性。男性生育能力與精索靜脈曲張的確切機轉還未充分被了解。但WHO的報告明確指出，其與精液品質異常有所相關，且會減少睪丸的體積並降低Leydig cell的功能。

在兩個前瞻性的研究中發現，接受精索靜脈曲張治療的青少年其患側及對側的睪丸生長要比為接受來的增加。另一項長期追蹤的研究也發現精索靜脈曲張會遏止睪丸的發育。一系列的研究顯現精索靜脈曲張會改變男性的endocrine profile；精索靜脈曲張患者其精液中的testosterone level 比正常人為低，但手術後平均上升25%。但2004 EAU的guideline指出：雖然治療精索靜脈曲張對青少年有所助益，但卻常常被過度治療；所以只建議對臨床上有睪丸發育異常的青少年進行手術。

近年來針對不孕症與精索靜脈曲張的眾多研究有較分歧的結果：
Margar I. 和Hargreave 發現對中度寡精症（5-20 x 106 ml）併有grade 2 or grade 3靜脈曲張的病人，若比較立即治療和延後一年治療，前者在受孕和懷孕率（pregnancy rate per cycle）有較大的成效。但其他的研究卻未顯現其差異性。

Matthews 和 Goldstein 的報告倒是有較正面的結果：精索靜脈曲張治療（microsurgical varicocelectomy）後有74%的病人增加精蟲數目，在精蟲的活動力方面：先前無精症的病人有60%有所改善，而先前無任何活動性精蟲患者改善率高達78%。整體懷孕率有20-30%的進展。

對於Subclinical 的精索靜脈曲張患者該不該給予治療呢？目前Yamamoto的一項研究顯示治療對精蟲數和懷孕率並未有所助益。

目前依據WHO 的報告指出只有當女性的受孕能力有所降低時精索靜脈曲張對男性不孕症患者的壞處才有明顯的影響

2004 EAU的guideline指出：目前對不孕症方面，精索靜脈曲張的處理仍未有明顯的成效，因此並不建議進行治療；只有與患者充分溝通其不確定的成果後，才建議考慮治療。

但2004 AUA年會Jon L. Pryor還是重申：應及早治療以預防進一步對不孕症的影響。

以下是AUA建議的手術適應症：

1. 寡精症或精蟲活動力不佳併有精索靜脈曲張患者特別是large varicocele。
2. 非阻塞性無精蟲患者（non-obstructive azoospermia）併有可觸摸到的精索靜脈曲張。
3. 合併有large varicocele和睪丸萎縮的青少年患者。