李香瑩 醫師/黃書彬 教授
高雄醫學大學附設中和紀念醫院 泌尿科 李香瑩醫師

簡介
攝護腺癌在美國男性中是最常見的腫瘤，因為台灣飲食西化和診斷技術的進步，攝護腺癌在台灣的發生率和致病率近年內也逐漸在上升。根據衛生福利部的統計，攝護腺癌已經擠進我國十大癌症發生率的第五位和癌症死亡原因的第七位， 民國100年發生率為4628人每十萬人口。攝護腺癌對於性功能的傷害包含很多層面的因素，不只是疾病本身對勃起功能的影響，還有藥物、手術和心理層面等造成的結果。攝護腺癌會降低性慾進而降低性行為的次數，另外，手術和荷爾蒙治療會阻斷睪固酮的濃度，導致勃起功能障礙。因此，對於攝護腺癌病人如何改善性功能是很重要的課題，臨床上有一些治療方法可以選擇。

攝護腺癌對性功能的影響
事實上，攝護腺癌本身並不會直接影響到性功能，但是當攝護腺腫瘤長大到造成下泌尿道症狀時就會降低性功能。另一方面，患者會因為得知自己罹患癌症而有不穩定的憂鬱心情，就會影響到性功能。不僅患者本身，同時也會影響到伴侶的情緒，這都是來自於雙方對發現疾病產生的恐懼與焦慮，進而影響性生活。

攝護腺癌治療對性功能的影響
攝護腺癌的治療包括手術、荷爾蒙治療、放射線治療及化學治療，臨床上是根據腫瘤的期數來決定治療方式。

1. 攝護腺全切除手術和性功能
   手術造成的勃起功能障礙發生率為20~90%，主要原因是來自於手術過程中 對神經和血管的傷害所導致的併發症，而其恢復的時間通常都很長，甚至需 要幾年的時間。恢復的狀況和許多因素有關，包括術前原有的勃起功能、年紀、術中對神經血管束的傷害等，但是因為近年來臨床醫師對於攝護腺旁有關神經血管束的精細構造更為了解，且又加上達文西手術的技術進展，其提供的3D立體視野可以增加手術的精確度，所以降低了手術對性功能的影響。有研究比較病人接受傳統開腹式、腹腔鏡輔助及達文西機械手臂輔助保留雙側神經的攝護腺癌全切除術後4年勃起功能恢復的比例: 傳統開腹式49-74%、腹腔鏡輔助58-74% 及達文西機械手臂輔助60-100%。達文西機械手臂輔助手術後勃起功能恢復的時間也較傳統手術短。須注意這數據大多是指早期的攝護腺癌術後的資料，實際上是否可以成功保留性功能需視個案腫瘤侵犯的情形有所不同。
2. 放射線治療和性功能
   對於接受放射線治療的攝護腺癌病人，大約有20~80%的病人會產生性功能障礙。當放射線治療照射的範圍太大傷害到攝護腺旁的神經，就會影響到性功能。放射治療造成的併發症分為早期或晚期發生，早期的併發症是因為加速細胞的有絲分裂，通常是可逆性的。然而晚期發生的併發症通常已經破壞到神經血管，所以通常為不可逆的傷害。不過，放射線造成勃起功能障礙的機轉目前還不是很清楚。
3. 近程放射治療和性功能
   近程放射因為只照射在腫瘤的範圍，所以可以減少放射線對其他正常組織的傷害。因此，近程放射治療對勃起功能障礙的影響遠比手術來的低，大約14~35%的病人會有勃起功能障礙的併發症。
4. 冷凍治療和性功能
   冷凍治療是利用低溫的方法破壞癌症細胞。當癌細胞暴露在低溫下時，其細胞外液形成冰結晶，當細胞內外的滲透壓力產生差異時，細胞就會脫水，進而導致蛋白質變性，最終破壞癌細胞。冷凍治療造成勃起功能障礙的機制被認為可能和低溫造成神經血管束的傷害有關。關於冷凍治療和勃起功能障礙的研究較少且較小型，一個收集53位攝護腺癌病人的研究指出，冷凍治療6周後有96%的病人發生勃起功能障礙。
5. 荷爾蒙治療和性功能
   荷爾蒙治療會抑制癌細胞的生長和阻斷睪固酮的作用，所以雄性素阻斷療法目前已經被廣泛應用在治療攝護腺癌病人身上。而大部分的病人使用荷爾蒙治療會抱怨勃起功能障礙和性慾減低，如果長期使用雄性素阻斷療法甚至可能會縮小睪丸和陰莖的體積。

   

性功能障礙的治療

1. PDE5 inhibitors
   有些研究指出，長期使用口服的PDE5 inhibitors藥物可以預防神經損傷造成的障礙。其原理可能是因為PDE5 inhibitors的抗纖維化作用和促進平滑肌細胞的增生，另外也有在動物實驗發現，持續給予PDE5 inhibitors可預防陰莖的缺血和恢復陰莖海綿體的含氧量。因此一些學者建議可在術後馬上給予PDE5 inhibitors治療可促進性功能障礙的恢復。文獻報告發現當勃起功能原本正常的攝護腺癌病人接受保留兩邊神經血管的全切除手術後，若每天給予50毫克的sildenafil會有24%的病人恢復勃起功能，而服用100毫克sildenafil那一組，大約有33%的病人會恢復。
2. Intracavernosal injections
   於陰莖海綿體注射alprostadil (合成的PGE1)，或再加上papaverine或phentolamine可以用來治療勃起功能障礙。研究指出，當術後發生勃起功能障礙時注射alprostadil，有94.6%的病人可恢復到足夠進行性行為。
3. Vacuum constriction devices (真空勃起裝置)
   可以利用真空負壓的方式來維持勃起功能，但是研究顯示滿意度會隨著時間而降低。
4. 合併治療
   理論上，合併兩種不同機轉的治療方法可以利用其加成作用來治療勃起功能障礙。例如可以口服PDE5 inhibitors 合併注射alprostadil，同時也可以降低併發症。不過還是需要更進一步的研究來驗證合併治療的效果。
5. Penile prosthesis (人工陰莖)
   人工陰莖被認為是最後一線的治療選擇。當口服或注射藥物沒有效果的時候，接受人工陰莖是另一個選擇。
6. Testosterone replacement therapy (睪固酮補充治療)
   睪固酮是維持男性性功能的重要元素，在老化的過程中睪固酮會逐漸缺乏，而引起男性更年期的症狀。雖然過去認為睪固酮補充治療為攝護腺癌病人的禁忌症，但目前有部分研究顯示，對於早期攝護腺癌如已接受完整的手術或放射線治療，經過一段長時間追蹤並未發現攝護腺癌復發且合併有睪固酮低下的病人，給予睪固酮補充治療，並未發現有明顯增加攝護腺癌復發的危險性。這或許在未來更多大型嚴謹的研究證實其長期安全性後，可能是一種治療的選擇。

結論
攝護腺癌常常會導致男性性功能障礙的原因，包括疾病引起的心理影響，攝護腺癌治療造成的副作用和手術時對神經血管的傷害。從預防到治療，有很多方法可以改善性功能障礙的問題，在治療科技精進的時代，改善攝護腺癌病人的性生活品質是未來努力的目標。

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