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如何處理年輕男性性腺功能低下症的生育問題?

 張宏江醫師

男性性腺功能低下的病因很多,依致病機轉可以分成原發性及次發性,依發生之原因可以分成先天性或後天性。後天性是因為手術,例如腦下垂體腫瘤切除,或是腦部腫瘤放射線治療,或是腦部外傷,而導致腦下垂體性腺激素分泌下降,而形成性腺功能低下。原發性是因為睪丸的異常,所以造精能力通常不能恢復。後天性及次發性的性腺功能低下是可以治療,醫師應避免只補充男性雄性激素,否則最終有可能導致睪丸製造精子停頓,而出現生育問題。

要瞭解整個造精功能與雄性素分泌之間的關係,才能知道如何避免在處理性腺功能低下的治療過程中,保護年輕男性的造精能力。已知支持睪丸製造精子所需的激素最重要的就是下視丘-腦下垂體-性腺軸(Hypothalumus-pituitary-gonad axis)的正常平衡的調控,這是一個負回饋調控機轉 經由睪丸的Leydig cell 及Sertoli cell感受睪固酮及造精功能之高低,分別經由分泌inhibin或activin來促進或抑制腦下垂體及下視丘的促性腺激素分泌,由於睪丸內的睪固酮濃度比血液中濃度高30-40倍,必須達到這麼高的濃度才能維持造精功能。因此任何試圖經由口服或注射途徑補充睪固酮的措施,皆不可能使睪丸內睪固酮達到維持製造精子所需的高濃度,反而會使腦下垂體的促性腺激素受到負回饋抑制而減少FSH及LH分泌,進而導致睪丸造精功能停頓,這種傷害若時間不長是可逆的,只要去除治病之原因,例如停止給予雄性素類藥物,即可以慢慢恢復製造精子,但是對於傷害時間到底多久才會達到不可逆反應,則未有結論。若不能恢復,或希望更快恢復造精功能,則需考慮給予促性腺激素刺激睪丸的細胞恢復工作。

這類因為外在原因或是體內因非睪丸因素而導致的次發性的性腺功能低下,可以是後天性的原因,例如外傷,缺血性病變及手術。或是先天性原因例如,Kallmann syndrome,panhypopituitarism。也可以是醫源性因內分泌藥物治療而引起。
舉以下三個病例供大家參考:
病例一
35歲已婚保全工作者,因為工作需要,勤練肌力,並且有性功能減退之困擾,因此購買服用成藥使用,這些成藥主要含有類固醇肌肉增強劑anabolic androgenic steroids,患者因為太太一直未能懷孕,接受精液檢查發現是無精症,腦下垂體荷爾蒙FSH 及LH均極低於正常值,血中睪固酮值正常,睪丸雖然體積正常但質地較軟。因此診斷為導因於外源性荷爾蒙的性腺功能低下。因此建議停止使用所購買的成藥,並給予人類絨毛性腺激素(HCG)每星期3000IU的注射,經8次注射。到第12星期檢查精液,精子又開始出現。

病例二
25歲男性,因結婚後不孕症就診,患者在10歲時因發育緩慢,被發現是泛腦下垂體功能不足(panhypopituitarism)因此在小兒內分泌醫師處給予生長激素,甲狀腺素,類固醇,到13歲時再加上睪固酮的補充。患者因準備結婚,在25歲被轉介到泌尿科不孕門診,發現睪丸明顯未發育,但有第二性徵,血液檢查FSH與LH均極低,這時開始給予HCG與FSH的補充,經半年的注射雖然睪丸體積明顯變大但是一直還是無精症。最後患者放棄注射FSH 與HCG,只補充睪固酮維持性功能。

病例三
30歲男性,因頭部外傷接受顱部手術,術後半年因結婚後不孕,發現是無精症,被轉介到泌尿科不孕門診,經檢查發現FSH 與LH均極低,診斷為hypogonadotropic hypogonadism,因此給予每星期一次HCG 3000IU及每星期三次以注射筆自行注射150IU FSH,經半年注射後,精液檢查精子恢復到每毫升一千萬的精子,就進行精子冷凍保存,患者之後停止昂貴的注射,改以便宜的長效睪固酮維持其男性性徵及性功能。

由於現在的促性腺激素已可以經由基因工程技術製造,雖然價錢還是不便宜,但可以給這些病患有生育子女的機會。這些具有腦下垂體性腺刺激激素作用的藥物雖然不便宜,藥物費用成本大約每個月3萬元,6個月到一年的注射即可達到效果。最重要的是治療時機的盡早開始,只要在睪丸造精功能剛開始停頓時或是青春期開始時即給予治療,配合精子冷凍技術,就可以給予病患生育機會。若是錯失最佳時機,延遲治療,就會如病例二,不能經由補充腦下垂體激素,恢復造精功能。

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