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一、前言
 近10年來，醫療體系變化之大，非身處在醫療體系的工作同仁，實在不容易感受。學者提到「醫療糾紛」與「健保體制」，是造成醫療體系逐漸崩解的重要原因，從醫療實務的觀察的確是關鍵因素，此二者又互相影響，造成不少醫療人員離開曾嚮往的醫療職場學非所用，或是願意踏入內、外、婦、兒、急診等五大重症科的醫師越來越少，分配不均的結果，逐漸影響到醫療體系的正常運作，醫院關閉病床、住院等待病床、以及急診擁塞的情形越來越普遍，醫界不安與不確定感的氣氛越來越明顯。由於醫療體系的轉變，逐漸引起了醫界（衛福部、各地衛生局、全聯會、醫勞盟等）、法界（司法院、法務部、法院等）、與社會的重視。
中華民國醫師公會全國聯合會（全聯會）提出醫療法第82-1條的修正案，主張醫療行為以「故意」或「重大過失」為限負刑事責任，惟受到多數法界與民間醫改團體的強力的反對，其立論基礎不外乎「刑法向來無重大過失的概念」以及「獨厚醫界有違法律平等性的精神」，此論理看似有理，實則忽略了醫療行為的本質不等同一般刑法所評價的行為，在僵持不下的情形，醫療法的修正案依然被束之高閣。
衛生福利部，在法案部分提出了「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」的立法，目前已完成一讀程序，但是重要的爭議條文全被保留，雖然如此，條文中規定醫療機構設立「醫療糾紛關懷小組（員）」的制度，則已受到衛福部、衛生局的重視，並成為醫院評鑑的條文。在行政命令部分，提出了「生育事故救濟試辦計畫」，該計畫經行政院核定，從民國101年10月開始實施。由於成效還不錯，衛生福利部計畫於民國103年推出「鼓勵醫療機構辦理手術及麻醉事故爭議事件試辦計畫」，希望能減少醫療崩壞的速度。
在法界部分，因緣際會由「台中地方法院」開始試辦調解制度，其法源基礎在於民事訴訟法第403條第1項第7款規定「醫療糾紛於提起民事訴訟前，應先經法院調解，由法官與調解委員於法院調解其紛爭。」該制度從民國101年9月開始實施，目前成效還不錯，也引起了其他法院（如高雄、台北等）的注意，有意引進法院介入的調解制度。
綜上，相較於醫療刑責合理化與明確化的立法依然束之高閣，關於醫療爭議的處理，不論在「醫療糾紛關懷制度」、「生育事故救濟試辦計畫」以及「地方法院的訴訟前調解制度」等，都呈現一定的成效，的確為了醫療體系帶來了久違的一線曙光，值此醫療崩壞的時代更顯重要。
二、調解制度
用訴訟來解決醫療爭議，是醫病雙輸的局面，病人勝訴未必快樂，醫師勝訴身心力疲，故「訴訟替代解決模式（ADR, alternative dispute resolution）」應是醫療爭議處理較好的機制，避免硬碰硬，兩敗俱傷。雖然，這是醫病雙方都知道的常識，不可否認的ADR一直未受到重視，訴訟在醫療爭議的處理仍扮演重要的角色，直到近年來ADR才逐漸受到重視。
ADR解決醫療爭議的模式，包括：和解、調解、以及仲裁等，常常會搭配補償或保險制度等。這與醫療爭議發生後，病人與家屬最想要的「真相、道歉（慰藉）與適當補償」是比較相吻合的。以目前的發展趨勢，「調解」與「補償」制度，搭配醫療法第82-1條的修正，是比較重要的制度。
醫療糾紛的調解，其實醫院、醫師公會、衛生局、以及法院等，向來都有在進行，當中的差別僅在於重視程度、是否建立系統性制度、以及調解的理念等。
以「醫療機構端」來說，多數的醫院都有該機制，然而在多數的基層醫師以及少數的醫院並無該機制，以致於醫療爭議發生時，仍是會出現醫師或病人家屬間，仍然求助無門的情形，衍生更大的醫療爭議。
以目前在立法院審議的「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案，第4條規定：「一百床以上醫院應設置醫療糾紛關懷小組，於醫療糾紛事件發生時二個工作日內，負責向病人、家屬或其代理人說明、溝通，並提供協助及關懷服務。一百床以下醫院應指定專業人員為前項之說明、溝通、協助及關懷服務。診所及其他醫事機構發生醫療糾紛時，應委由專業團體負責提供前二項之關懷服務。」換言之，若草案通過後，未來會涵蓋到所有的醫師，是該條文重要的精神所在，相信也可扮演醫療爭議的第一線橋梁。
另外，以現行的調解制度，不論是醫院、醫師公會、衛生局以及法院等都帶有「評價」或「判斷」的色彩。換言之，都會有初步的判斷誰對誰錯，責任多少等，此稱為「評價式」的調解，評價式調解，最大的缺點在於若醫療機構覺得沒錯，態度就會強硬，若自覺有理虧，姿態就會放軟，即便調解成功，對於醫病關係的修復與改善，有時並無太大的幫助，其重點在暫時的解決爭議。
因此，國內有醫師（李詩應、陳永綺、蔡秀男）引進日本的「促進式」調解制度，其相較於過去的「評價式」調解是有所不同的。「促進式」調解的精神在於建立醫病雙方共同信賴、公正、盡可能中立的「調解關懷員」，在醫療爭議的調處過程，提供醫病雙方溝通的平台、提供對話的機會，調解關懷員適時找出雙方的共同目標與共識，目標是設定在重新建立與修復醫病雙方破壞的關係。
事實上，醫療爭議發生後，不僅是病方受傷，醫方也受傷，透過訓練有素的「調解關懷員」提供醫病雙方關係修復的平台，讓醫病之間透過再次對話的機會，有機會修補彼此的關係，除了醫病雙方有機會將此傷害宣洩、事緩則圓就成功了一部分外，尚能促進醫病雙方的了解與體諒，真相與道歉在此氛圍下較容易達成，其最終理想在於達到醫病雙贏「WIN-WIN」的境界。
更進一步討論，「促進式」調解，其實是「逆境」同理心的展現。因為，醫學教育的同理心，向來都是醫師居於主導在「順境」下打出的牌，當發生醫療爭議時，醫病角色是顛倒的，醫師處於下風，如何透過自身與病人家屬的溝通（最高境界），或是透過「調解關懷員」的協助，化解醫療爭議，重新建構醫病關係，不論有無發生醫療糾紛，其實是現代醫師必備的技能，學習之後對於醫病關係的處理也有幫助，故促進式調解制度，提供醫療爭議處理「新」與「心」的選擇。
就「法院端」的調解制度，從台中地方法院試辦的調解制度，在民事部分，其法源基礎在於民事訴訟法第403條第1項，刑事部分，則尊重當事人的意見，其本質自然是評價式調解，其內涵分為三個部分：一、「爭點鑑定」，委由中部的醫學中心擔任爭點鑑定工作，初步釐清責任歸屬，鑑定盡量在1.5至2個月內完成；二、「雙調解模式」，主要由醫界與法界各推派一為代表組成，醫界部分主要委由台中市醫師公會負責，法界部分主要由退休庭長、法官、或司法事務官組成，調解地點在法院。三、「諮詢委員」，此乃鑑於病歷非常複雜，要提供鑑定前，需要由專業人士將病歷進行爭點整理，以方便其後的爭點鑑定進行。
台中地方法院的調解制度，從民國101年9月以來，目前有42案件進行，32件已結案，調解成功有17案，成功率為53%。此成功率看似頗高，雖然案件有選擇性偏差（selection bias）的問題（有些案件無法以及不得進入調解），但仍不失是醫療爭議處理的好方法之一。
三、補償制度
有鑑於醫療爭議，導致醫界「五大皆空」的情形日趨明顯，衛生福利部擬針對高風險的醫療科別推動「補償機制」，並以「生育事故風險」作為優先推動試辦範圍，故擬具「鼓勵醫療機構辦理生育事故爭議試辦計畫」。該計畫預計的期程為民國101年至103年，鼓勵提供接生服務的醫療機構或助產機構，若積極與生育事故的病人或其代表人達成和解或調解，就會由政府依其傷殘程度提供最高200萬救濟給付補助，使孕產婦得到合理生育風險保障，並期能化解因生育事故造成的醫病對立。
生育事故救濟的條件，係指醫療機構或助產機構於周產期的醫療與助產過程中，已依該機構專業基準施予必要診斷、治療或助產措施，仍致孕產婦或胎兒、新生兒死亡或符合相當於身心障礙者權益保障法所定中度以上障礙的生育事故事件。但排除下列情事：一、流產致孕產婦與胎兒之不良結果。二、36週前因早產、重大先天畸形或基因缺陷所致胎兒死亡（含胎死腹中）或新生兒的不良結果。三、因懷孕或生育所致孕產婦心理或精神損害不良結果者。四、對於生育事故明顯可完全歸責於機構或病方者。五、懷孕期間有參與人體試驗情事者。
生育事故的救濟，首開我國補償機制的開端，只要加入該計畫的機構，除明顯可歸責於機構或病方的情形外，只要孕婦在周產期過程，對於孕婦或胎兒造成中度以上障礙的生育事故事件，在醫病雙方達成和解合意的情形下，即可適用該補償計畫。
該計畫於民國101年10月正式實施至102年10月止，共計13個月，審定114案，符合計畫救濟案件91件，通過比率81.57%，共計補償9041萬元，平均每案補償金額約80萬元（以申請案件114件計算），比計畫通過之初預計每年3-4億元的金額少了不少，但卻很明顯的減少約86%的訴訟比率。建立適當的補償機制，對於因果關係未明、責任不易判斷的醫療爭議事件，採取不責難制度，的確為醫病雙贏開展的契機。有鑑於「鼓勵醫療機構辦理生育事故爭議試辦計畫」的成效，衛生福利部預計於103年推出「鼓勵醫療機構辦理手術及麻醉事故爭議事件試辦計畫」。
以衛生福利部的統計資料，婦產科的爭議事件約占14.63％，外科的爭議事件約占34.3％，若此二計畫順利的推動，預計可涵蓋一半的醫療爭議(糾紛)事件，推估一年在五億元以內的預算。從正面思考，適當補償制度的介入，的確有助於訟源的減少，對醫病關係有所助益。從反面思考，需要注意的是，此試辦計畫，並未涵蓋所有的醫療機構，而且僅在試辦計畫階段，知道的民眾也不多，若未來在醫療爭議補償制度全面介入後，如「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」通過，所有的醫療爭議均適用後，是否補償僅為醫療爭議處理的一部分，病人或家屬申請了補償金額後仍繼續提起相關訴訟，還要一段時間觀察，這也是醫療糾紛處理及醫療事故補償法，目前呈現爭議的原因之一。
四、訴訟制度（鑑定制度）
關於醫療訴訟制度革新的主要法案有二：一、醫療糾紛處理及醫療事故補償法；二、醫療法第82-1條的增訂案。依目前立法院的共識是必須醫療糾紛處理及醫療事故補償法通過後，才考慮醫療法第82-1條醫療刑責合理化與明確的增訂案。
就「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」而言，最無爭議的就是醫療機構成立「醫療糾紛關懷小組」，此部分對於醫界、法界、民眾都有利，目前也是衛生福利部的政策及醫院評鑑的條文，各地衛生局對此制度均有一定程度的重視。以台北市衛生局為例，已於民國102年6月及7月委託陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託（CDPET）舉辦兩場次，每次二天的醫療糾紛（爭議）處理關懷小組種子成員教育訓練「促進溝通調解與衝突管理」基礎課程，完訓後取得基礎種子師資資格，並取得相關證書，並民國於102年10月委託三軍總醫院，承辦102年度首場「輔導醫療機構成立醫療糾紛關懷小組」標竿學習研討會，將此制度介紹及分享給台北市的醫療機構，此關懷小組對後續醫療爭議處理的影響值得關注。
就「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」，較受到爭議的部分，包括：一、「鑑定制度」的引進，民間醫改團體主張「有真相，有和解」，堅持要求在該法加入「鑑定制度」，幾經波折，最後折衷係採「病歷初步鑑定」的用語，針對醫療爭議事件是否具有「因果關係」，以及是否符合「醫療常規」僅透過病歷做初步判斷，性質近似於台中地方法院的鑑定制度，有別於衛生福利部醫審會的醫事鑑定。二、「道歉法則」未受到重視且爭議仍大，在草案中不論是醫院主導的關懷調解，以及法院主導的訴訟前調解，均訂有當事人所為的陳述，不得採為相關訴訟的證據或裁判基礎。然而，此條文全部被保留，此條文的保留，對於醫療爭議要發現真相實是莫大的傷害，因為會有哪位醫事人員會坦誠說出事實，然後病人或家屬再用你的陳述提訴訟，這樣不僅違反人性，要馬兒好，又要馬兒不吃草怎麼可能，此外，也有違釋字第582條的基本精神，對醫病的和解無助，對醫療品質的改善也無益。三、「責任界定與補償範圍」的爭議，目前的草案，傾向過失無法判定的情形，才是補償的範圍，其條文用語為「非因醫事人員之故意或過失，亦非醫事人員無過失為限」，其條文用語受到法界的批評。因為在法律上僅有「無過失」與「有過失」兩種，並無「過失不明」的情形，惟在醫療上，過失不明的情形很常見，常常醫師也不知為何會發生，故其在立法精神上應予肯定，立法用語或可商榷，也許可用「因果關係不明確」的用語取代，此為責任界定的爭議；另外的爭議，就是要採取「無過失」或是「過失不明（因果關係不明確）」的補償制度，以及補償金額的來源為何。如以前者，推估需要100億以上；後者推估約需10-12億。以前者言，若採無過失補償制度，又要醫界出錢，不僅會使台灣成為「誠意之島」，也是全體醫界所無法接受的，因此該條文在立法院一讀中是被保留的，後續的發展值得全體醫界觀察。
由於「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」的爭議仍大，是以一讀時爭議條文全被保留，無爭議條文才獲得通過，故未來還有一段路要走。以筆者觀點，「道歉法則」以及醫界與政府共同出錢的「過失不明（因果關係不明確）」的補償制度，是醫界應該堅持的，否則即便法案通過，基本上無助於醫療品質的改善以及醫療糾紛的解決，反而使醫療環境雪上加霜，不僅違背立法意旨，更非全民之福。
就「醫療法第82-1條」的增訂案，原先全聯會所提出的具體建議為：「醫事人員執行業務，致病人死傷者，以故意或重大過失為限，負刑事責任。前項所稱重大過失，係指嚴重違反注意義務且偏離醫療常規之行為。醫事人員執行業務，因重大過失致病人死傷者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科五十萬元以下罰金。」係以特別法的方式，排除刑法的適用，誠如前述，受到法務部以及民間醫改團體的強大阻力，曾在民國101年7月6日法務部舉辦的公聽會，上演民間團體公然拉布條抗議的情形，在政府機關，特別是法務部拉布條，醫界團體當然只能傻眼無言以對，感覺很心寒，公聽會結果自然不言可喻。
由於該增訂案一直無法出不了行政院，不得已全聯會接受，衛生福利部與法務部的折衷版本，就是「醫事人員執行醫療業務，以故意或違反必要之注意義務且偏離醫療常規致病人死傷者為限，負刑事責任。但屬於醫療上可容許之風險，不罰。前項注意義務之違反，應以該醫療領域當時當地之醫療水準、醫療設施及客觀情況為斷。」
從法律解釋的觀點，此醫療法第82-1條的增訂案，其實仍是「一般過失」的概念，而非採「重大過失」的概念。至於全聯會接受的理由主要有三：一、「必要的」注意義務，雖是一般過失概念，但可提供法院裁量與說服病人的依據，或有機會減輕醫師責任；二、將「醫療上可容許之風險不罰」立法，雖然法院本來就是如此判決，但是民眾不知道，將此條文明確化後，可提供醫糾調處或律師說服病人和解的依據，避免不必要的訴訟；三、將注意義務的違反考慮「當時當地之醫療水準、醫療設施及客觀情況為斷」此本為當然之理，法院向來如此判決，但是不僅民眾不知，醫界通常也不知，故此立法明確化有助於說服民眾與醫糾鑑定的初鑑醫師，特別初鑑醫師通常來自醫學中心，通常是很難想像基層醫療的情形，故以醫學中的醫師進行初鑑，會對越基層的醫師越不公平，畢竟醫療行為的完成是需要靠團隊，巧婦終究難為無米之炊，筆者待過基層醫療、地區與區域醫院、與醫學中心，對此感受特別深刻，相關事例不勝枚舉，宥於篇幅，不再說明。
綜上，目前送進立法院的醫療法第82-1條增訂案，雖然並未將醫療行為「重大過失或故意」始負刑責的情形的立法，但是至少是中性的。由於醫療爭議的處理，訴訟是最後手段性，而且此增訂案有將民眾與醫界不熟悉的法律精神予以明確化，並賦予法院的裁量權，並增加醫界調處的空間，本文是持中性偏肯定的立場，故係採順其自然、水到渠成的態度。
五、結論
醫療爭議的處理，涉及的因素非常複雜，不少的研究均指出，真相、道歉（慰藉）、以及適當補償等，是處理醫療爭議處理的關鍵，故建立多管齊下、全方位「以ADR輔以補償制度為主，訴訟為輔」的醫療爭議處理管道是當務之急的事。
真相的發現，在台灣仍有其困難度，主要是民眾普遍對專業的信賴度不高，在醫病信賴關係瓦解的年代，鑑定多少次應該並非重點，但至少可將民眾視為「醫醫相護」、醫界視為「醫醫相害」的醫糾鑑定制度進行改革，讓其更完善。
道歉（慰藉），最好的方式是透過醫療機構端的「促進式」調解制度，從修復醫病關係的立場出發，始有可能促進醫病雙贏，故不僅是醫療爭議處理的第一階段，也是現代醫師必備的溝通，筆者於今年起已在國防醫學系五年級必修的「醫學倫理暨醫事法律課程」安排四節課，並結合理論與實作，學生普遍反應良好。除了「促進式」的調解，在醫療機構、各地醫師公會、各地衛生局、以及法院等的「評價式」調解制度，目前的功能也都在持續強化中，對於醫療爭議的調處有一定的貢獻，因為只要不是訴訟，都對於病人或家屬必然會提供一定程度的慰藉。
適當的補償制度，已從婦產科的「生育事故」作為開端，經過一年的審議，成效還不錯，目前衛生福利部更打算擴大到外科及麻醉科。
至於訴訟則是最後手段性，在窮盡各種方法都無法解決時，訴訟則為必要之惡，因為「不管是黑貓還是白貓，只要會捉老鼠的貓就是好貓」。故醫療爭議的處理的基本精神，在於因時因地制宜、恩威並濟、以及保持彈性。
最後，希望大家共同為醫療品質與病人安全的目標而努力，將目前露出一線曙光的醫療爭議處理成效，繼續往前推進為陽光，而不要只是成為曇花一現的曙光，這方面有賴更多醫界、法界、與民眾等有志之士的投入為共同目標而努力。
六、參考資料
- 102年度鼓勵醫療機構辦理生育事故爭議事件試辦計畫－業務檢討會，財團法人藥害救濟基金會，2013年10月。
- 102年度鼓勵醫療機構辦理生育事故爭議事件試辦計畫研討會－自生育事故爭議事件試辦計畫探討醫療糾紛處理及醫療事故補償法之立法走向，財團法人藥害救濟基金會，2013年11月。
- 中華民國醫師公會全國聯合會「醫療法第82條之1」與「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案專案（工作）小組會議資料，中華民國醫師公會全國聯合會，2011-2013年。
- 日中台醫療糾紛訴訟外解決機制研討會－CDPET公益信託五年回顧與展開，陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託，2013年11月。
- 李詩應、陳永綺合著，當醫療遇上衝突糾紛，訴訟是最好的解決方法？一對醫師夫婦赴日學習促進醫療和諧之路，原水文化，2013年10月。
- 和田仁孝、中西淑美合著，醫療促進溝通調解－由敘事醫學的衝突管理，原水文化，2013年11月。
- 法務部「醫療行為刑事責任之探討」公聽會會議資料，法務部，2012年7月。
- 醫療刑責必須合理化，中華民國醫師公會全國聯合會，2012年7月。
- 全國法規資料庫網站，網址為law.moj.gov.tw
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