林介山 醫師

尿道下裂在文獻記載的病例絕大多數是發現在嬰兒或幼兒時期，在現代的社會大部分的父母都會急忙抱著小孩就醫.最適當的治療年紀是在六個月到一歲半，很少已知小孩有尿道下裂，故意拖延，不接受治療的。因此，成人的尿道下裂不外下列兩種原因，(1)手術失敗後之成人尿道下裂；(2)成人才發現之尿道下裂。本文主要目的是由男性學觀點探討尿道下裂仍在成人發現的原因，手術方法以及其相關畸形之處理。

一個成功的尿道下裂手術應該是能夠獲得下列之結果，才能算是成功。

(a)	勃起時的陰莖是挺直的。
(b)	尿道的開口是位於龜頭的頂端。
c	具有正常尿流的尿道。
(d)	陰莖，龜頭的外觀越接近正常越好。

(1)	手術失敗後的成人尿道下裂
	然而手術失敗往往是出自於傷口感染，尿液外滲，血腫，或是皮瓣設計或選擇不良等等因素也就造成尿道成形手術（urethroplasty）之合併症，這些遺留下來的成人尿道下裂也就不像小孩的尿道下裂那麼單純。
經過手術失敗後成人尿道下裂所呈現之問題： (Presenting problems in adult patient with failed hypospadias repair)
(A)	泌尿科學上之探討
	經歷手術失敗後之尿道下裂病患所呈現的問題主要如下： (1)弦帶存留（Remained Chordee）；(2)廔管（Fistula）；(3)尿道狹窄；(4)尿道口阻塞；(5)憩室（Diverticulum）；(6)尿道長毛（Urethral beard）。有許多不同原因導致尿道下裂手術失敗，但是可以歸納為下列三項：
	(a)	設計錯誤（Errors in design）：
		細帶（chordee）未完全切除：在勃起時向下彎曲角度，超過15度以上，性生活就有障礙。 取材會長毛的皮（hair-bearing skin），可能造成尿道內感染,副睪丸炎及結石，重建新尿道是必要的。 新尿道的口徑不適當，可能造成排尿障礙、尿流亂噴、感染、結石等。
	(b)	技術錯誤（Errors in technique）：
		新尿道縫合表皮內翻或外翻、皮膚邊緣受傷、止血不當、皮瓣張力太大、不適當的縫線、不適當的引流（drain）及支撐管（stent tube），這些情形可能造成廔管或狹窄。
	c	術後照顧錯誤(Errors in postoperative care)：
		包紮太緊、膀胱痙攣、引流管阻塞、便秘而引起尿液滲入傷口、血腫沒有引流、感染沒有控制好、可能造成尿道狹窄、或廔管。
(B)	性精神醫學上之探討：
	這些患者呈現出不安、抑鬱、甚至於敵視醫療工作人員。此時醫療人員之言談就要特別注意，不可讓病人增加心理負擔，在文獻報導顯示有些合併精神上之疾病。諸如憂鬱症（Depression）、鬱燥症（MDP）、心性調適（Psychosexual adjustment）等等，會診精神科醫師和社會工作等方面的人員對病人是有幫助的。這些論文中有一篇非常有意義的研究，他們採取標準問卷來比較心理社會功能（Psychosocial functioning）。研究中，把相當條件的尿道下裂以及疝氣的病人做比較，結論是：並沒有具有意義之變異。這個發現可以提供給泌尿科、精神科醫師以及患者與家屬很重要的參考。另一篇是探討手術後之尿道下裂患者的心性調適（Psychosexual adjustment of men who underwent hypospadias repair : a norm-related study）其中提到尿道下裂病人（32.8%）比對照組（12.8%）在尋求性接觸方面有有較多的抑制（inhibited in seeking sexual contacts），但是兩者在性調適（sexual adjustment）方面並無差異，絕大多數尿道下裂患者在手術成功後都有正常的性生活。尿道下裂的嚴重程度，多次手術以及痊癒年紀都可能會影響生殖的評價（genital appraisal）和社會性別的發展（sociosexual development），雖然大多數的尿道下裂患者可以享受正常性生活，但是我們仍要建議從小孩經過青春期到成人做完整的追蹤才好。
(2)	成人才發現的尿道下裂：
	從未手術過的尿道下裂發現在青少年的類型較少見陰莖中段、後段、或陰囊型等嚴重的尿道下裂。若是沒有治療好可能造成射精時精液外漏形成不孕，而且屬於這類型的成人常常可能合併其他精神上之問題。
	成人才要求手術或成人才發現的尿道下裂，大部分是較輕微的類型大多數是為了美觀才來求診。但是，有時在手術包皮時，切開全包的包皮，偶然發現寬闊尿道口的尿道下裂（Megameatus intact prepuce）。這種MIP尿道下裂常常讓第一次見到的外科醫師不知所措，使用Duckett和Keating的方法處理MIP常會得到滿意的結果。避免因為包皮環切手術造成尿流下垂可能尿到腳背的缺點。
	以上是成人尿道下裂比兒童尿道下裂所須要增加的一些考量。其他譬如成人手術後因為勃起而造成的問題，並不嚴重。有時給予短效之女性賀爾蒙有些幫助。術後感染方面之探討，仍未見到有文獻報導成人病例感染之比例較高。但是個人之經驗覺得似乎如此，後來改進使用具有側洞的矽質短型支撐管（side holes, short stent with silicon tube），利用側洞引流尿道分泌物，利用自解尿液由矽質管出來，藉以改善感染。至於和成人尿道下裂有相關之畸形，例如隱睪症、小睪丸症（microtesticle）、雌雄不分（intersex）、後尿道瓣（posterior urethral valve）、腎上腺機能亢進（hyperadrenalism）等等一般都在兒童時期就發現即時接受治療，很少留到成人。至於尿道下裂手術方法，成人與兒童並無差距.最後再引用Dr. John W. Duckett的話來結束本文，他說“Unless the technique and subsequent good results of an individual method are transferable to others, the technique as taught is suspect. Experience is by far the best teacher, and a familiarity with what others have tried can only enhance one’s armamentarium.”