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男性造精功能異常的藥物治療 |
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成大醫學院附設醫院泌尿部 黃冠勳醫師
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引言
造精功能異常是男性不孕症的原因之一，可分為原發性與次發性。原發性較常見，且找不到可治療的特定原因，治療反應也比較差，因此在治療男性不孕症前，應該先做精液分析、荷爾蒙及基因的檢查，以分辨患者是否適合使用藥物治療，或是應該直接採用人工生殖技術（assisted
reproductive technologies）。
雖然大部分的男性不孕症都以人工生殖技術治療，藥物治療仍然有其地位，或是有助於人工生殖技術。不孕症的藥物治療包含兩大類:荷爾蒙和營養品（如抗氧化劑）。本文從藥物機轉與臨床證據的角度，介紹男性不孕症的治療藥物。
賀爾蒙治療
主要有以下四大類：
1. 促性腺激素Gonadotropins：
促性腺激素由腦下垂體釋放，可促進男性性腺(睪丸)的精蟲生成，若促性腺激素功能低下，會影響精蟲生成，造成不孕。對於此類患者，在補充促性腺激素之後可以增進精蟲生成。臨床上先使用人類絨毛膜性腺激素（hCG）每周兩到三次皮下注射，注射後兩天抽血檢查睪固酮濃度，以調整劑量。
持續治療四到六個月後，若精液仍無精蟲，則再加上濾泡刺激素（FSH）每周兩到三次皮下注射。濾泡刺激素（FSH）臨床上有停經婦女性腺激素（hMG）和基因合成人類濾泡刺激素（rhFSH）兩種藥物可用。需要持續治療一到兩年才會達到造精功能的最大效果。
有研究發現，病人接受治療後，平均睪丸體積從4.1ml提升至12.4ml，精液中有活動力的精蟲數也由0提升至每毫升480萬。也有研究發現青春期後才發生促性腺激素功能低下的病人只要使用hCG，而早在青春期前已發病者往往需要hCG和FSH一起使用。
對於治療反應較好的預後因子包括: 睪丸體積大於8 ml、低BMI、及青春期後才發生的性腺激素功能低下症。如果嚴重隱睪症需要手術則是不好的預後因子。
另一方面，如果不孕症是因為睪丸本身造精功能低下，可是促性腺激素正常者，在使用rhFSH治療可以提高精蟲品質及增加懷孕率，結果暗示某些男性不孕症，雖然促性腺激素正常，對促性腺激素補充可能也會有反應，不過仍須進一步研究。
2.多巴胺受體促效劑Dopamine receptor agonists：
有些腦下垂體腺瘤會分泌泌乳激素（prolactin），過高會引起不孕症。使用多巴胺受體促效劑可以減少泌乳激素生成。這類藥物臨床上有兩種，分別是Cabergoline和Bromocriptine，後者價格便宜也有效，可是副作用的風險較高。
3.抗雌激素Anti-estrogens：
在精蟲顯微注射（ICSI）發明的時代以前，安全又便宜的抗雌激素曾經是男性生育力低下的主要治療，主要藥物為Clomiphene 和 tamoxifen。不過研究結果發現生育力低下的男性使用短期的抗雌激素並無法增加懷孕率，目前沒有有力證據證明抗雌激素療法對不孕症患者有幫助。
4. 芳香環轉化酶抑制劑(aromatase inhibitors)：
此藥物機轉為抑制芳香環轉化酶（aromatase），減少雄激素轉化為雌激素，以增加血清雄激素濃度。臨床上使用藥物為Testolactone（每天100~200mg）或Anastrozole（每天1mg）。有文章認為這類藥物有助於雌激素高的男性不孕症、睪固酮和雌激素比值（T/E2
ratios）<10、或Klinefelter Syndrom（47XXY）患者有助益。
抗氧化物
活性氧化物（reactive oxygen
species）會造成精蟲DNA受損和功能異常，進而影響生育力。臨床上也發現不孕症男性的精液中，活性氧化物的濃度比有生育力的男性高。
研究指出，抗氧化物包括肉鹼（Carnitines），維他命C、E（vitamin C ,
E），可以增進精蟲品質。另有研究整理了17篇隨機控制實驗，其中有14篇文章都認為抗氧化物可以增進精蟲品質，6篇文章認為可以顯著增加懷孕率。不過每種抗氧化物的安全性、效果和個別的使用劑量還需要做更多研究。
其他抗氧化物例如鋅（Zn），葉酸（foliate），以及其他草本植物都在研究中。由於目前沒有明確的證據證實抗氧化劑對男性不孕症有幫助，因此在使用藥物前須要先注意。
結論
有很多生育力低下的夫婦找不到可治療的病因，用適當的藥物治療可以增進自然生育率，與人工生殖技術合併使用也有助益。在治療前，要先辨識出何者對於藥物治療有幫助，何者需要使用人工生殖技術。如果使用經驗性藥物治療，要注意效果可能有限，而且可能會延後人工生殖技術治療的時機，進而影響治療結果。
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