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陰莖注射血管擴張劑對於攝護腺全切除術後性功能障礙影響所需維持劑量相關因子的探討

三軍總醫院泌尿外科 莊豐賓

　　攝護腺癌（Prostate cancer, Pca）是男性常見的癌症之一，隨著診斷工具的進步，許多人在早期便被診斷出攝護腺癌，當腫瘤仍侷限於攝護腺中時，攝護腺切除術是標準的治療方式。許多病患及時接受攝護腺全切除術（radical prostatectomy, RP），但是性功能障礙（erectile dysfunction, ED）和尿失禁常在攝護腺全切除術後伴隨而來。九成病患的尿失禁可以在術後一年獲得重大改善。術後引起性功能障礙為常見的併發症依文獻報告可達40-85％發生率，雖然部分患者（6-86％）在攝護腺全切除術後18個月至2年左右可以恢復至術前的勃起功能，但是有許多患者卻持續有勃起功能障礙而嚴重影響病患生活的品質。

　　攝護腺全切除術後合併性功能障礙引起的原因，目前認為可能是因為神經、血管的損傷造成NO產生減少使進入陰莖海綿體平滑肌的血液減少引起缺氧，進而形成陰莖海綿體平滑肌纖維化最後引起性功能障礙。自1997年開始有人針對攝護腺全切除術後性功能障礙提出陰莖復健計劃，在手術後病患狀況恢復穩定時便給予定期陰莖注射血管擴張劑（intracavernous injection, IC），結果發現有注射的病患恢復勃起功能的程度較好。近年來有許多的臨床報告顯示手術後早期給予口服壯陽藥（PDE5i如威而剛、樂威壯、犀利士等）進行定期的規律性復健計劃，可較未接受者更容易早期恢復較佳的勃起功能。當然病患在接受此項復健計劃前需詳細評估，病患若需服用硝化甘油類藥物者為絕對禁忌不適合口服壯陽藥來進行復健計劃。其他的方式例如真空吸引器，尿道投予血管擴張劑等皆曾被報告可用來進行勃起功能的復健計劃。然而標準的復健計劃如頻率、時間長短、開始時間等等目前尚未有確定的規範。早期陰莖勃起功能復健對於因為攝護腺癌接受攝護腺全切除術後合併引起勃起功能障礙目前已經被多數臨床報告證實在協助勃起功能恢復上有正面的效果。但是標準的復健計劃仍需要大規模的臨床報告來予以驗證。

　　對於攝護腺全切除術後合併性功能障礙陰莖注射血管擴張劑對於口服壯陽藥無效或禁忌症者可以有良好的反應。根據以往的文獻報告陰莖注射血管擴張劑對攝護腺全切除術後合併性功能障礙長期治療可以達70%的反應率，且不同藥劑的反應不受神經保留的情況影響。陰莖注射血管擴張劑目前使用可分為單一型PGE1或混合型（triple mixed, PGE1 +phentolamine + papaverine）的注射，PGE1的作用於CAMP使平滑肌放鬆血管灌注達到勃起的反應，它的作用機轉可以不經神經的媒介而直接作用於陰莖組織。當病患對陰莖注射血管擴張劑（PGE1）注射無效或因為無法忍受的疼痛時，則可採取混合型的陰莖注射血管擴張劑取代治療。混合型陰莖注射血管擴張劑比單一型的效果更佳且較少疼痛,有文獻報告可達到9成以上的效果。較好成效的原因被認為是三種藥物加成的效果更佳, 而達到更好的勃起功能。同時有報告發現phentolamine、paperverine當和PGE1結合時可以使其化學性更加穩定。

　　在最近一個針對陰莖注射血管擴張劑在攝護腺全切除術後合併性功能障礙治療維持劑量的探討研究, 共有93位攝護腺全切除術後合併性功能障礙,因為對於口服壯陽藥無效或禁忌症,而採取陰莖注射血管擴張劑。其中53位接受單一型PGE1（A組）、40位接受混合型治療(B組)。A組PGE1治療的維持劑量會受到病患開刀前勃起功能狀態、神經保留情況的影響。但在B組混合型的治療則不受前兩項因素的影響。其他因素如年紀、BMI、系統疾病、性功能障礙治療的時間則不受影響。在此研究發現一個較特別的現象, 以往的報告知道中樞神經性性功能障礙接受陰莖注射血管擴張劑治療的效果較血管性性功能障礙效果為佳，因為PGE1的作用主要在於CAMP作用使血管放鬆。在此研究發現PGE1陰莖注射血管擴張劑治療攝護腺全切除術後合併性功能障礙，攝護腺手術的神經保留狀況會影響需要的維持劑量。所以神經在PGE1引起勃起的機轉扮演何種角色。同時phenolamine和paperverine加入PGE1便可以中和了神經完整性的影響，其中潛在的機轉是值得探討的。

　　陰莖注射血管擴張劑對於攝護腺全切除術後合併性功能障礙且口服壯陽藥禁忌症或無效者，可以扮演進一步治療的角色。但是臨床上因為病患對程序的畏懼、疼痛、纖維化、血腫等相關因素，而造成使用上的限制。但是有文獻報告經過陰莖注射血管擴張劑治療後，有部分病患可以慢慢地對單一口服壯陽藥治療產生效果，所以對陰莖注射血管擴張劑治療的範圍應該可以再進一步的對病患建議，並且可以給予良好的訓練。
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