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腹腔鏡根除性攝護腺切除手術

臺北市立聯合醫院 忠孝院區 薛又仁

　　攝護腺癌目前是國內泌尿科最常見的腫瘤，在2009年的癌症死因排名中，攝護腺癌也居於國內癌症死因的第七名[1]，進一步來說，攝護腺癌佔中華民國全體男性死因的第六名[1]，因此，對於攝護腺癌的治療，實有其應注意，且該注意之必要性。針對局限性攝護腺癌症，目前除放射線治療之外，針對較年輕之族群（70歲以下），根除性攝護腺切除手術仍是目前治療之標準。在過往數十年間，特別是在西元1980年代起，由Dr. Walsh發表雙側神經保留根除性攝護腺切除手術（nerve sparing radical prostatectomy）之後，此方式幾乎以成為治療局限性攝護腺癌之黃金標準[2]。但是，傳統剖腹根除性攝護腺切除手術仍有其相關之手術併發症存在，如：手術中之出血量（385-1550ml）、手術後之尿失禁比率（77.7%-80.3%）及手術後性功能恢復比率（73%-84%）等[3-6]。也因上述幾種與傳統剖腹手術相關之併發症，針對手術方式之演進亦於國內外泌尿科學者中不斷有改進方式之報告。在西元1990年，由Dr. Clayman發表首例腹腔鏡腎臟切除手術後[7]，利用腹腔鏡進行泌尿科手術，以期改善因傳統剖腹手術可能造成之較高失血量、術後疼痛藥物使用量較高及較長住院天數等情形，便蔚為風潮。而同樣的狀況亦發生在根除性攝護腺切除手術中。在西元1999年，Dr. Guillonneau發表利用腹腔鏡進行根除性攝護腺切除手術之後[8]，隨著手術經驗的累積，利用腹腔鏡進行根除性攝護腺切除手術的患者也越來越多，在此，便針對腹腔鏡根除性攝護腺切除手術進行一整體回顧。

一、手術方式：
目前針對腹腔鏡根除性攝護腺切除手術，大體上可分為經腹腔（Transperitoneal approach）手術方式及腹腔外（Extraperitoneal approach）手術方式[8,9]，其手術方法大致相同，均利用約4-5根腹腔鏡導引管進行手術，唯一差別在於腹腔外手術方式其進行手術空間營造時（Extraperitoneal space creation），不需進入腹腔，也因此在手術過程時，需注意避免將腹膜打破，以減少因腹腔內壓力增加造成手術視野及手術空間減少之可能。針對手術步驟，可大略分成進入膀胱前空間（Entering the space of Ratzius）、控制骨盆腔背部靜脈叢（Control of dorsal venous complex）、膀胱頸切開及辨識雙側儲精囊（Incision of bladder neck and identification of bilateral seminal vesicle）、分離直腸前空間（Dissection of Denovillier’s fascia）、保留雙側神經血管叢（Preservation of bilateral neurovascular bundle）、尿道切開及膀胱尿道吻合（Incision of urethra and vesicourethral anastomosis）等步驟[10]。

二、手術前後相關成果（Perioperative ）
一般而言，接受腹腔鏡根除性攝護腺切除手術後，其手術相關結果通常包括手術時間、術中失血量、術後導尿管留置天數、住院天數及手術相關併發症發生之機率。由國外報告可知，在平均33-818位接受腹腔鏡根除性攝護腺切除手術之患者中，其手術時間平均約在218-348分鐘，平均手術失血量約在189-800毫升，其術後平均導尿管留置天數及住院天數分別為5.8-14天及3-12天，其平均手術相關併發症發生率則為12-18%[3,4,5,6,11,12]。而在台北市立聯合醫院，統計24位接受腹腔鏡根除性攝護腺切除手術之病患，其平均手術時間為254分鐘、其平均手術失血量約在431毫升，其術後平均導尿管留置天數及住院天數分別為8.3天及14.5天，其平均手術相關併發症發生率則為16.5%[13]。

三、手術後腫瘤控制成果（Oncological outcomes）
在攝護腺癌患者，其手術後腫瘤控制評估標準通常以手術後標本切緣陽性率（Positive surgical margin rate）作為主要考量，根據國外報告，其手術後標本切緣陽性率在攝護腺癌患者約為14.5-25%[3,14,15]，而由台北市立聯合醫院之資料，則為4.2%[13]，但因僅涵蓋24位病患，因此，其手術後標本切緣陽性率仍須待更多患者之資料方可做出較為明確之判斷。

四、手術後功能性成果（Functional outcomes）
針對攝護腺癌患者在接受腹腔鏡根除性攝護腺切除手術之後，一般是以手術一年之可禁尿比率（Urine continence rate）及手術後二年之勃起功能恢復比率（Recovery of erectile function status）作為比較標準，由國外報告可知，其手術後一年之可禁尿比率約為43-89%[4,12,16]，其手術後二年之勃起功能恢復比率則約為56%[15]，由台北市立聯合醫院之資料，其手術後一年之可禁尿比率為97.8%，其手術後二年之勃起功能恢復比率為48%[13]，由於手術後勃起功能之恢復與否與是否進行雙側手術神經血管叢保留有相關，因此，仍須更多病患手術結果方可評估其勃起功能與排尿功能相關之結果。

由於國人攝護腺癌罹患率與致死率在過去幾年來有逐漸上升之趨勢，因此，對攝護腺癌患者提供良好治療是泌尿科醫師責無旁貸的任務。腹腔鏡根除性攝護腺切除手術是治療局限性攝護腺癌的一種手術方式，其手術成果仍與手術醫師之經驗有密切相關，對於患者的治療，仍須泌尿科醫師與病患詳細溝通後，制定對個別患者最為合適之治療，才是最好的治療選擇。

參考資料：
  1. 2007 Taiwan cancer statistics. Department of Health, 2007. p. 3-4.
  2. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982;128:492–7.
  3. Guazzoni G, Cestari A, Naspro R, et al. Intra- and perioperative outcomes comparing radical retropubic and laparoscopic radical prostatectomy: results from a prospective, randomised, single-surgeon study. Eur Urol 2006;50:98–104.
  4. Anastasiadis AG, Salomon L, Katz R, Hoznek A, Chopin D, Abbou CC. Radical retropubic versus laparoscopic prostatectomy: a prospective comparison of functional outcome. Urology 2003;62:292–7.
  5. Bhayani SB, Pavlovich CP, Hsu TS, Sullivan W, Su LM. Prospective comparison of short-term convalescence: laparoscopic radical prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy. Urology 2003;61: 612–6.
  6. Rassweiler J, Seemann O, Schulze M, Teber D, Hatzinger M, Frede T. Laparoscopic versus open radical prostatectomy: a comparative study at a single institution. J Urol 2003;169:1689–93.
  7. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ. et al. Laparoscopic nephrectomy. N Engl J Med. 1991;324:1370-1.
  8. Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur Urol 1999;36:14–20.
  9. Stolzenburg JU, Rabenalt R, DoM, et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: oncological and functional results after 700 procedures. J Urol 2005;174:1271–5.
  10. Coelho RF, Rocco B, Patel MB. et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a critical review of outcomes reported by high-volume centers. J Endourol. 2010;24:2003-15.
  11. Roumeguere T, Bollens R, Vanden Bossche M, et al. Radical prostatectomy: a prospective comparison of oncological and functional results between open and laparoscopic approaches. World J Urol 2003;20:360–6.
  12. Remzi M, Klingler HC, Tinzl MV, et al. Morbidity of laparoscopic extraperitoneal versus transperitoneal radical prostatectomy verus open retropubic radical prostatectomy. Eur Urol 2005;48:83–9.
  13. Hsueh TY, Chiu AW, Huang YS, Lu SH, Chiu YC. Ourcome analysis in patients with prostate adenocarcinoma-comparison between open and laparoscopic radical prostatectomy. 2007 Annual meeting of Taiwan Urological Association.
  14. Jurczok A, Zacharias M, Wagner S, Hamza A, Fornara P. Prospective non-randomized evaluation of four mediators of the systemic response after extraperitoneal laparoscopic and open retropubic radical prostatectomy. BJU Int 2007;99:1461–6.
  15. Touijer K, Eastham JA, Secin FP, et al. Comprehensive prospective comparative analysis of outcomes between open and laparoscopic radical prostatectomy conducted in 2003 to 2005. J Urol 2008;179:1811–7.
  16. Egawa S, Kuruma H, Suyama K, Iwamura M, Baba S. Delayed recovery of urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy. Int J Urol 2003;10:207–12.
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