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精索靜脈曲張的診斷與治療

童綜合醫療社團法人童綜合醫院　泌尿科 溫柏樺

診斷
精索靜脈曲張在診斷上首先以理學檢查為主。當我們懷疑病人有精索靜脈曲張時，至少需二次以上的精液分析做為參考基準。理學檢查為診斷上最重要的部 分，且需包括站著和躺下的二種姿勢。通常此檢查應讓病人覺得很放鬆和舒服，並且需在溫暖的環境。為什麼需要這樣呢？因為當病人緊張或周遭環境較冰冷時，常常會促使提睪肌的不正常收縮，導致精索靜脈曲張在理學診斷時會有假性降級的可能。

一般精索靜脈曲張分為三等級：第一級：輕度、只有在“Valsava maneuver”時才摸得到。第二級：中度、即使沒有“Valsava maneuver”，用摸的也摸得到精索上曲張的靜脈。第三級：重度、不用摸的，肉眼即可看出陰囊皮下鼓脹曲張的精索靜脈。

一般大部分的觀念及實際證據認為精索靜脈曲張越嚴重，精液的品質越糟。重度的精索靜脈曲張治療好後，對於精液品質的改善幅度遠大於輕症的患者。雖然理學檢查是診斷精索靜脈曲張的「黃金標準」，除了理學檢查之外，基本上還有一些影像學的檢查可以做為佐證，包括即時都卜勒陰囊超音波、精索靜脈攝影、核子醫學檢查、溫度圖像圖等皆可以輔助診斷精索靜脈曲張。通常在超音波底下若發現靜脈比3.5mm還要大且可在都卜勒功能上看到病人有靜脈回流的情形，可做為一個診斷上很有力的輔助證據。另外subclinical（無臨床症狀）精索靜脈曲張通常指在理學檢查摸不到而被影像檢查診斷出來的情形。由於大多研究顯示無臨床症狀的精索靜脈曲張鮮少影響患者的受孕能力，手術修補對於這類患者受孕能力改善的幅度並不大。因此影像學檢查應用於精索靜脈曲張的診斷時，多半應用於理學檢查不確定或懷疑治療不完全或再復發時才做。

精索靜脈曲張治療的適應症
基本上，一位精索靜脈曲張的男性成年患者，在考慮適不適合接受治療的時候，必需要考慮幾個面向：一、夫妻雙方都必須知道的確是有不孕症存在的情形。二、女性需要有正常的懷孕能力或是即使有異常，卻可以治療好的因子。三、精索靜脈曲張必須在理學檢查上確診，或是有懷疑的時候可以被超音波所佐證。四、此男性患者的精液分析報告必需顯示不正常。五、此患者的疼痛是否已經影響生活品質。另外，青少年的患者則要考慮是否有影響睪丸發育的情形。

精索靜脈曲張的治療
一般說來，精索靜脈曲張的治療大部分以手術為主。而手術的介入方式有以下幾個部分：一、陰囊介入。二、從後腹腔介入。三、以腹腔鏡介入。四、以鼠蹊部或鼠蹊下方介入。五、考慮這些介入方式有沒有顯微技術輔助。以上是外科手術的方式。另外還有非外科手術的方式為經皮下血管栓塞的方式，後面再報告。

首先講外科手術的方式，從陰囊介入為最先被應用在精索靜脈曲張修補的方法。基本上現在已經很少使用這個方式，因為此範圍的血管較複雜，常常會增加傷害睪丸動脈的風險；並且由於其複雜，所以有比較高失敗率。第二，後腹腔介入的方式。主要是由1948年Palomos醫師所提出，介入的位置是在內鼠蹊環以上的部分。這位置介入的方式較常發生的後續併發症是很容易再復發或者是沒辦法處理完全。復發率高達11%，或繼續存在率高達15%。今天很多人探究復發原因是因為在這個位置介入的方式，使得提睪肌外的一些側枝血管沒有辦法完全的被找到並且綁起來，導致精索靜脈曲張持續存在或者再復發。第三，腹腔鏡介入的方式。有一陣子比較流行，但是有一個問題就是說用腹腔鏡手法分開精索的靜脈和動脈是極具挑戰的一種工作。有些作者認為不管靜脈或動脈皆可將它綁起來，因為他們認為整個睪丸血管供應在這個位置以下的部分，除了睪丸動脈還有一些無名的動脈、提睪肌的動脈或輸精管旁的動脈來供應。因此即使在這個位置把精索的靜脈和動脈綁起來也不會影響到睪丸的血流供應。基本上以這種方式治療的復發率小於2%，但是會產生陰囊鞘膜積水的比率則為5%~8%。第四，鼠蹊部或鼠蹊下方介入的模式。這個介入的模式是現在比較常用的，這個位置如同陰囊介入的模式一樣，會有比較大量和複雜的血管型態，在這個位置介入對於施術者來說是相當大的一個挑戰。但目前有相當多的文獻報導，藉由顯微鏡的輔助會使得在這個位置介入的手術獲得非常良好的效果。由於顯微技術可以很清楚的把血管中的動靜脈分開，而且也可以把淋巴給保留，所以術後的成功率和相對併發症都好很多。

藉由顯微鏡的輔助基本上比沒有顯微鏡的輔助，明顯降低很多術後的併發症，例如睪丸動脈的傷害、陰囊鞘膜積水、及降低精索靜脈曲張的復發率。若未應用顯微技術輔助則陰囊鞘膜積水的發生率為3%~39%，用顯微技術輔助則很少會有這些併發症發生，主要是在顯微鏡的輔助下淋巴管可以很清楚的看得見，可以大幅減少傷害。而使用顯微鏡輔助手術的精索靜脈曲張復發率，只有1%~2%，比起未使用顯微鏡輔助的復發率高達9%~16%，相較之下好很多。

經皮下血管栓塞的方法。在現今時日栓塞精索靜脈可以用線圈（coil）、氣球或一些藥物硬化治療。併發症主要是在這些過程裡，氣球常常會消掉或整個斷掉跑到血管裡面去，而且治療後的復發率變高。會使用這種方法常是因手術方式治療後，仍然有精索靜脈曲張繼續存在的情形，才會考慮到使用這種方式。看看是否還有比較大條的側枝循環，想辦法用這方法去做栓塞。

預後
精索靜脈曲張是一個嚴重性與時俱增的疾病。所以各種研究大多顯示，假設把精索靜脈曲張的問題治療好，可以有效延遲睪丸受損的情形，對未來造成不孕的風險也會降低，也就是說此治療是相當有意義的。有研究者發現有四種精索靜脈曲張患者在治療後未來的受孕率會比較好：第一：診斷的時候及手術的過程中發現患者的睪丸 並沒有萎縮的效果會比較好；第二：患者在每次射精時單次射精總量含有五千萬隻以上的精子效果會比較好；第三：患者精蟲活動率可以大於60%以上；第四：患者血液中的FSH值不低於300ng/mL效果情形較好。也就是說，早發現早治療的效果較好！至於無精症的患者呢？其實在某些文獻的報導裡，仍然有一定比例的患者有改善的空間。

參考資料：
1. Campbell-Walsh Urology, 9th edition.
2. Five Minutes Consultation-Urology.
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