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小朋友包皮手術的再省思

長庚紀念醫院林口總院 泌尿科主治醫師
長庚紀念醫院 助理教授 王大民

　　包皮內白白的硬塊是膿嗎？該不該翻開包皮清洗？上述兩個問題是在小兒泌尿科門診時，家長們最常問到的問題，但是我想泌尿科醫師回答的答案可能會有很多不同版本；其實大部份的小男孩都能與包皮或包皮垢和平共存。但是，一些醫學文獻報告，指出包皮藏污納垢，是造成小朋友尿道感染，長大後，是造成另一半子宮頸癌的禍首。所以一般人的觀念就是要除去包皮這個罪魁禍首，解決之道，就是要割除包皮，要不然就要翻開清洗。但是否每個小男孩一出生就該割包皮？美國小兒科醫學會的最新結論是割包皮有好處也有風險，但卻沒有絕對的必要。但是另外衍生出來的問題就是，該不該翻開小孩的包皮清洗小雞雞呢？ 至於清洗包皮的理由，通常是家長常看到小孩子的包皮內有白白的類似膿包的東西，認為是很骯髒的東西，這些東西就是所謂的「包皮垢」(Smegma)。包皮垢其實是包皮內面皮脂腺的分泌物累積所形成，其白色的成分，很容易被誤解為膿包。其實我們曾經將這些包皮垢送去做細菌培養，大約只有23%會長出導致泌尿道感染的細菌。所謂甚至與將來性伴侶發生子宮頸癌劃上等號。其實這中間的關係，應是多重因素造成，有可能和成年後的個人衛生習慣較有關係。而且有相反的證據指出，北歐國家的成年男生很少割包皮，但他們的婦女並沒有較高子宮頸癌發生率。

　　因為五歲以前的小孩是大部份處於包莖狀態的包皮，不需要每天勉強翻出來清洗。理由有兩點：第一，包皮垢在幼兒期不會有任何重大不良影響，而且這是一種無菌的分泌物，不一定會造成感染，而且大部分到了五歲以後都會因為包皮往後退之後而排出。第二，暴力翻開完全包住的包皮，不僅非常疼痛，也容易造成感染及撕裂傷，進而形成慢性結疤，有的反而引起部分小孩更厲害的包莖。但是如果想提早讓包皮褪開，就必需採取較為溫和的手段，就是以含低劑量類固醇的藥膏局部塗抹，配合用雙手將包皮輕輕往後推，但是不能過於暴力而造成包皮裂傷，一天可以早晚各做一次，晚上可以在洗澡後做，大約有70%的機會在兩週之後，可使陰莖的龜頭露出，而包皮垢也會因為包皮往後退之後而跟著排出。

　　雖然對於小朋友的割包皮手術，我們能夠提供比以往較好的服務，但是需要割包皮的準則依舊沒有改變：(1)一般而言五歲以前的小朋友，有很高的機會包皮會往後退而露出龜頭，所以並不是每一個包皮長的小朋友都需要動手術，另外有先天性尿道下裂及包埋陰莖的病童，是不能隨便動包皮手術，因為包皮要留下來準備給往後尿道重建或陰莖包皮整形手術之用；(2)如果是接近五歲或五歲以上的小朋友，包皮太長又包得很緊，造成小便時的困擾，可以先試用含低劑量的類固醇藥膏塗抹，應該會有百分之七十的機會包皮會鬆開而露出龜頭，其餘沒有改善的小朋友可以考慮動手術讓龜頭露出；(3)如果包皮太長又包得很緊，而且又因為經常反覆性的感染而導致慢性結疤情形；或者(4)曾經發生箝頓性包莖造成龜頭腫脹，需要緊急處置的病患，不管年齡大小，我想應該可以考慮接受包皮割除手術。
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