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如何正確的使用男性荷爾蒙？

新光醫院泌尿科主任
國立陽明大學外科學系副教授 黃一勝

過了中年，男性的性相關荷爾蒙隨著年齡的增加而慢慢減低，進入所謂的男性更年期（andropause）或老年男性荷爾蒙不足（partial androgen deficiency of the aging male, PADAM )的時期。臨床上，可看到自律神經失調、性功能障礙、精神心理不平衡及骨骼肌肉機能減退等徵候群。理論上補充男性荷爾蒙來改善這些臨床上的症狀是合理的想法。早期的報告也都證實有效，但仍需要更多的研究探討長期使用的優缺點，及明確訂出使用適應症，以佳惠病患，並減低藥物的副作用。

使用男性荷爾蒙補充治療（androgen supplement therapy, AST）時最常考慮到的問題是：
1. 對攝護腺（良性的BPH，原性的癌）的影響；
2. 脂質代謝；
3. 動脈硬化；
4. 電解質不平衡及水份滯留（retention）。

由於AST臨床上的運用至今只十年左右，累積各國、各學者的經驗與資料要彙集成為治療共識的標準（standard）還言之過早，甚至要成為共識的指標（guideline）都還不可得。所以目前只能以治療的推薦（recommendation）來建議如何解決這類病患的問題。

亞洲人在人種上、體型上、性活動上、飲食習慣、病因上（例如攝護腺癌）與白種人（caucasion）有相當的差異性，在男性荷爾蒙的分泌方面及生理性需要方面可能有更多的差異，仍有待更多的研究及進一步的探討。對國人男性同胞在男性更年期的治療目前尚無定論的情況上，茲介紹亞洲的韓國、歐美國家代表的加拿大、及全球研究老化的ISSAM（International Society for the Study of the Aging Male）。在他們的國情、學術上的考量下所提出的推薦治療。希望經過客觀的評估我們也能訂出適合台灣老年男性所需的治療準則，造福國人。

KOSAR Recommendations（韓國老人學研究醫學會的建議）
KOSAR（The Korean Society for Aging Male Research）建議男性老化問題可採用睪固酮（testosterone），並提供有趣興於此的臨床醫師一些建議。

A. 適應症：
1. 雖然大家都同意睪固酮低下或在正常值的下限時，得補充testosterone，唯各年齡層之確切數值很難論定。唯一共識是病人在接受檢測時（介於早上8點到10點之間)其男性荷爾蒙濃度低於正常標準值（血清睪固酮小於350 ng/dl），得接受testosterone補充療法。

2. 詢問病人過去的病史、生活習慣等可能影響荷爾蒙改變的因素。必要時宜進一步作理學檢查。

3. 下述情況時禁止使用睪固酮補充療法：
(1) PSA指數高於4.0 ng/dl；
(2) DRE呈現異常或患有攝護腺癌；
(3) 血紅素過高症（polycythemia）；
(4) 患有嚴重心臟疾病者。

4. 下述情況雖可以給予睪固酮補充療法，但在治療前應作必要的評估：
(1) 呼吸困難者；
(2) 夜間睡眠會嚴重打軒者；
(3) 多痰症（尤其每年有三個月以上有此症狀者）；
(4) 下泌尿道症候群；
(5) 血脂過高者。 

B. 檢查與評估：
1.詢問病人過去的病史、生活習慣等可能影響荷爾蒙改變的因素。
2.定期為病人測量身高、體重、脈搏、血壓及腰臀圍比（WHR）等理學檢測。
3.針對病人在更年期出現的症狀、性功能問題以及生活品質等方面作有關的問卷調查。
4.經由尿液、血球數計數（CBC）、血液生化檢測（blood chemistry）等實驗室檢查做進一步的評估。
5.檢查PSA，DRE以評估是否罹患了攝護腺疾病。
6.當睪固酮素呈現低下或在不正常值的下限時，可經由性荷爾蒙結合球蛋白（SHBG），黃體生長激素（LH）及泌乳激素等測定來評估視丘－腦垂體－性腺關係（hypothalamic-pituitary-gonadal）的狀態。
7.游離睪固酮（free testosterone）、FSH以及特殊檢查可診斷續發性性腺功能低下症（secondary hypogonadism）。透過骨質密度、肌力以及身體的質量比可評估骨骼新陳代謝的情況。

D.睪固酮的使用：
無論是那種類型：口含片或外用藥膏都可以明顯改善症狀。

D.後續追蹤：

1. 第1個月： 觀察其testosterone值是否達到期望水準，是否產生併發症或異常反應，更年期症狀是否獲到改善。
2. 第3個月：
(I) 進行第二次的問卷評量及睪固酮檢測；同時，再經由CBC、PSA、DRE等檢測來測定是否產生異常反應。
(ii) 進行空腹脂肪值、肌肉的質量比以及身體脂肪檢測。
3.第6個月：
(I)  除做問卷評量及臨床實驗室檢查外，還要做肝功能及尿液檢查。
(ii)  作骨質密度（bone density）的檢測。
4.第12個月：
(I)  除做問卷評量、睪固酮、DRE、CBC、PSA、尿液、肝功能等檢查外，還要透過血糖、血紅素AlC等來檢測血糖值是否正常。
(ii)  進行骨質密度檢測。
5.後續追蹤： 治療前兩年內每隔六個月檢查一次，以後每年一次。

E.暫停藥物使用或調整劑量：
若發生了以下情況時要暫停使用或調整劑量：

1.主要症候群：
I）心臟病徵候群；
ii）PSA超過4.0 ng/dl；
iii) DRE呈現異常或患有攝護腺癌；
iv) 血紅素過高症（polycythemia）或hematocrit高於52%時。
2. 相關症候群：
I）皮膚發生病變時；
ii）下泌尿道症候群惡化時；
iii) 體重上升並出現水腫現象；
iv) 空腹脂肪值異常。

Canadian Practical Recommendations （加拿大臨床實務建議）
以下是為了給有興趣研究或治療老年男性可能因為老化導致性腺功能低下（hypogonadism）問題的泌尿科醫師提供的建議：

1. 在治療前應先對疑似患有性腺功能低下（hypogonadism）的病人進行生化檢測。
2.  如果病人出現明顯的性腺功能低下（hypogonadism）症狀時，年齡並不影響他去接受睪固酮素（testosterone）療法。
3. 在治療前應先對疑似患有續發性性腺功能低下（secondary hypogonadism）的病人先作一番徹底的檢查。
4.  在治療前有必要先做DRE、PSA的檢測。
5. 病人出現輕微下泌尿道症候群（LUTS）時可用雄性激素補充療法，唯嚴重之LUTS症狀的病人不得使用。
6. 禁忌：絕對禁止雄性激素補充療法使用在罹患有攝護腺癌或乳癌的患者身上。
7. 建議使用藥物：睪固酮酯（Testosterone esters）（口服或注射）或皮膚貼劑來改善性腺功能低下的症狀。
8. 不建議使用（17-alkylated）口服類固醇以避免危害到肝臟功能的可能性。
9. 定期的檢測是必要的：第一年每三個月作一次檢查，情況穩定後每年一次。
10. 治療後，生化檢查的數值在正常範圍是最令人期待的，唯臨床上仍應視患者狀況給予適合劑量。

ISSAM (The International Society for the Study of the Aging Male)男性荷爾蒙補充療法的建議：
1. 老年男性男性荷爾蒙低下症（ADAM），老年男性部份男性荷爾蒙低下症（PADAM）、續發性性腺功能低下或男性更年期所衍生的徵狀包括：
1> 性慾低落及勃起頻率減低及夜間勃起情形變少；
2.>情緒改變、智力減退、活動力減少、疲憊、沮喪及容易發怒；
3>肌肉及體能退化；
4>頭髮掉落及膚質改變；
5>骨質密度減少、骨質退化及骨質疏鬆症；
6>腹部及臟器脂肪增加。

2.當病人被診斷疑似性腺功能低下時，應作下面的生化檢測：　
1>檢查睪固酮（testosterone）宜在8~10AM間進行，bioavailable testosterone或free testosterone的檢測可以較準確診斷性線功能低下（hypogonadism）的存在。
2>睪固酮偏低或在正常值之下限時，可以從黃體生長激素(LH）、泌乳激素的測定，確定出是否患有性線功能低下症（hypogonadism）。

3.一般認為內分泌系統會因為老化產生顯著的變化，儘管這些改變並不能讓人充分了解。一般而言，當ADAM問題是屬單一問題時，並非一定要作DHEA、 DHEA-S、melatonin、GH及IGF-1等測定。若是特殊情況，或擬作臨床研究時，可加作DHEA、DHEA-S、melatonin、GH、IGF-1及其它荷爾蒙檢測。

4.有確切的診斷（以臨床症狀及生化檢查來評估）後才能給予男性荷爾蒙療法（ART）。

5.若無藥物使用禁忌，男性荷爾蒙補充療法並不受年齡限制。

6.目前testosterone的使用提供了安全且有效的療效（alkylated 除外）。唯醫師應充分了解個中的利弊。

7.男性荷爾蒙補充療法宜維持血清睪固酮在生理上的範圍內，不需過份補充超過正常範圍。

8. 治療前應評估肝臟功能，治療中在第一年應每3個月檢查一次，以後每年一次。

9. 治療前及治療期間需定期檢查空腹值（最好不超過一年）。

10.使用ART前，一定先做DRE、PSA，如果DRE、PSA異常，宜做經直腸超音波導引之活體切片。

11.疑似患有攝護腺癌、乳癌者是絕對禁止使用男性荷爾蒙療法。

12. 因良性攝護腺肥大造成膀胱出口嚴重阻塞時，不建議使用雄性激素補充法，中度阻塞性時還可以考慮使用ART。

13. 當病人使用ART時，應會改善情緒及有愉悅的感覺。唯發生負面反應時，則需作劑量調整或暫停使用。

14. ART有時會引起紅血球過多症，宜定期做血液檢測，必要時調整劑量。

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