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PDE5抑制劑治療性功能障礙的新進展
馬偕紀念醫院泌尿科 江百凱
從第一個PDE5抑制劑威而鋼上市以來到2009年已有十一年的時間，目前sildenafil，Tadalafil和vardenafil等PDE5抑制劑在治療勃起功能方面都有普遍受肯定的療效，且大幅改變了性功能治療的面貌。近年來PDE5抑制劑在勃起功能上的治療，最大的轉變在於FDA和歐盟核准了Tadalafil的每日劑型（daily dose）讓PDE5抑制劑從以前的需要時服用（如止痛藥），轉變成像慢性病方式的固定使用（像高血壓藥物般）。這劑型減少了患者服藥和性行為時間上的阻礙，提供病人在性行為時有相當於自發性的勃起。對於性行為頻率較高的患者，因每日劑型所提供血液中穩定的藥物濃度，也可減少藥物的需求量。 目前Porst H等大型長期的研究顯示，病人使用tadalafil 5mg的每日劑型，不論病人的年紀、先前的勃起功能、有無高血壓或糖尿病等，在勃起功能面向的分數（IIEF ED domain）都有明顯的進步。而大家關心長期使用的副作用方面，一樣以輕度的消化不良、頭痛、肌肉酸痛為主，大多為輕微且與傳統需要時服用的劑型比率相當。經兩年的研究後有高達九成的病人對每日劑型有正向的反應。
PDE5抑制劑其他的作用機轉
但對醫師來說，類似每日劑型的PDE5抑制劑的慢性療法，可以提供在勃起功能治療上有更多面向的思考。如可利用在陰莖復健上可能有更好的療效。如目前在攝護腺癌經攝護腺根除手術後，早期開始使用口服PDE5 抑制劑慢性療法來作陰莖復健，一般認為可減少neuropraxia帶來的破壞，對勃起功能的恢復有所幫助。而且這些療效可能不只是透過固有神經傳導的NO途徑，還包括減緩海綿體平滑肌凋亡造成的纖維化，及保護內皮細胞功能的作用。
新的理論指出PDE5抑制劑可藉由增加平滑肌細胞內cGMP的量使平滑肌放鬆，進而產生更多的eNOS及NO；PDE5抑制劑也可增加VEGF的產生，伴隨著更多cGMP的量，使內皮細增生。在老鼠的實驗中透過合併使用PDE5抑制劑和resveratro，可增加陰莖海綿體內平滑肌的總量，維持海綿體的靜脈閉塞壓力，減少氧自由基帶來的破壞進而使海綿體內壓（ICP）作有意義的上升。另外的研究顯示：持續使用PDE5 抑制劑能對海綿體血管內皮細胞的功能有所助益：Aversa在糖尿病的老鼠實驗中證實，每日給予sildenafil能改善內皮細胞功能和減少血管發炎因子。Desouza和Behr Roussel的研究顯示持續給予sildenafil可以增進血管內皮媒介的血管擴張反應。Toblli JE等人在動物實驗中證實對高血壓的老鼠給予PDE5抑制劑和一種angiotensin receptor blocker：losartan，合併兩者使用比任何單一使用組有更好的eNOS活性，也證實PDE5抑制劑有保護血管的內皮組織的功能。Foresta的報告顯示使用vardenafil可以增進bone marrow-derived endothelial progenitor cells，而後者的數目減少被認為與勃起功能障礙有相關性。但要注意許多動物實驗中的使用劑量遠較目前病人處方的劑量來得大。如sildenafi要用到每天每公斤20mg的量，這相當於60公斤的人每天要使用到1200mg，為目前正常建議劑量的12倍。所以是否在人體使用會有相當的效果，還需更多的臨床實驗來證實。
目前已有臨床試驗顯示：即使短效型的PDE5抑制劑持續使用，仍然對勃起功能有正面幫助。在Sommer and Schulze的研究中，病人每日服用sildenafil持續十二個月；即使經過一個月的停藥，病人的勃起功能指標分數仍較對照組有明顯進步（59%：9%)，在其海綿體動脈最大收縮期流速仍有顯著差異。陰莖復健也可利用在非手術造成的勃起障礙中，Aversa的研究中比較每隔天給予tadalafil 20mg 與需要時才服用的勃起障礙患者，前者有較好的海綿體flow mediated dilation；前者的CRP, endothelin-1也有明顯的降低，並增加胰島素level。
PDE5抑制劑在婦女的應用
目前唯一得到FDA核准在婦女使用的PDE5 抑制劑，是sildenafil用在肺高壓的治療。但大家仍期盼是否PDE5抑制劑也能對女性的性功能障礙有所助益。一個小型研究顯示：部份使用sildenafil的婦女會出現陰核脹大的情形，目前認為陰核脹大可能會有助於女性的性喚起，但此研究並未達到統計學上的意義。另外一個小型研究顯示因在使用抗憂鬱劑導致的女性性功能障礙，使用sildenafil 會對其有所幫助，其中也包含性高潮分數的進步。但整體而言：婦女使用的PDE5抑制劑在性功能障礙的治療，目前仍缺乏大型且客觀的研究，並不被核准且也不建議。相對而言，當男性患者使用PDE5 抑制劑來改善勃起功能時，研究上顯示伴侶的性滿意度會大幅進步，而在性慾集體生活滿意度上也有不錯的提昇。
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從第一個PDE5抑制劑威而鋼上市以來到2009年已有十一年的時間，目前sildenafil，Tadalafil和vardenafil等PDE5抑制劑在治療勃起功能方面都有普遍受肯定的療效，且大幅改變了性功能治療的面貌。近年來PDE5抑制劑在勃起功能上的治療，最大的轉變在於FDA和歐盟核准了Tadalafil的每日劑型（daily dose）讓PDE5抑制劑從以前的需要時服用（如止痛藥），轉變成像慢性病方式的固定使用（像高血壓藥物般）。這劑型減少了患者服藥和性行為時間上的阻礙，提供病人在性行為時有相當於自發性的勃起。對於性行為頻率較高的患者，因每日劑型所提供血液中穩定的藥物濃度，也可減少藥物的需求量。
目前Porst H等大型長期的研究顯示，病人使用tadalafil 5mg的每日劑型，不論病人的年紀、先前的勃起功能、有無高血壓或糖尿病等，在勃起功能面向的分數（IIEF ED domain）都有明顯的進步。而大家關心長期使用的副作用方面，一樣以輕度的消化不良、頭痛、肌肉酸痛為主，大多為輕微且與傳統需要時服用的劑型比率相當。經兩年的研究後有高達九成的病人對每日劑型有正向的反應。