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當壯陽藥不再只是壯陽藥

馬偕紀念醫院泌尿科 蔡維恭

　　威而鋼、犀利士、樂威壯這些大家耳熟能詳的壯陽藥，不僅改變了性功能治療的策略，也為全球數億有勃起功能障礙的男性帶來曙光。目前有越來越多的研究顯示，這些俗稱壯陽藥的PDE5抑制劑，不僅在治療勃起功能上有驚人的療效；在許多其他身體系統和疾患中，未來可能也佔有重要的一席之地。


下泌尿道症候群（LUTS）
　　目前在泌尿科的領域中，PDE5抑制劑對治療攝護腺肥大等疾患造成的『下泌尿道症候群』（LUTS, lower urinary tract symptoms）將會是明日之星。這主要是根於目前認為勃起功能障礙和LUTS其實有許多相通的病理變化：包括骨盆腔內的NO/NOS/cGMP濃度減少，代謝症候群造成交感神經的過度活化，Rho-kinase/ ET-1 pathway的活化，骨盆腔動脈硬化造成缺血低氧的影響。當這些病態生理上的相通的變化產生時，會造成平滑肌功能下降；在海綿體靜脈竇的影響會造成勃起功能障礙；在攝護腺內平滑肌的調節失常會影響排尿的症狀。事實上從動物實驗可以發現，在攝護腺及膀胱尿道，甚至骨盆腔的構造中，也有許多的PDE5存在，但其大多位於血管平滑肌及肌肉束中而非尿路上皮。在糖尿病老鼠的實驗中也發現，使用PDE5抑制劑可有效增加膀胱壁上平滑肌細胞的質量。目前的主要領先的理論是PDE5抑制劑對LUTS的作用，可能主要是藉由攝護腺中的移行區（transition zone）的NO/cGMP的調節作用，因為這個地方含有較緻密的nitrergic neurons。

　　近年來已有許多使用PDE5抑制劑應用於臨床LUTS的研究。McVary KT指出：每天給與sildenafil 50mg跟安慰劑相比，前者不僅能有效增加勃起面向（EF domain）的分數（9.2：1.9），也有效的使攝護腺症狀的IPSS分數下降（6.3：1.9），但病人的最大尿流數（UFM）卻沒有明顯的差異。另一個由Roehrborn發表的大型研究顯示，在不同組別投與不同劑量的tadalafil；雖然這些組別其攝護腺肥大相關的IPSS分數都有進步，但使用低劑量（2.5mg）對阻塞性的症狀分數進步較明顯，而使用較高劑量者則是阻塞性和刺激性兩類LUTS症狀都有進步，雖然這研究也顯示患者的最大尿流數和餘尿量並無大的改變。其他研究如每天兩次投與病人Vardenafil 10mg也有類似改善IPSS的效果。另一項對藥物合併使用的研究顯示，併用tamsulosin和tadalafil組比tamsulosin monotherapy組有較佳的IPSS及IIEF變化。

早洩（Premature Ejaculation）
　　雖然近年來的研究顯示：中樞神經內的血清素濃度是影響病人射精時間長短的重要因素。但仍有些研究指出：PDE5抑制劑使平滑肌放鬆的功能，可降低儲精囊、輸精管及尿道的收縮反應，進而減緩射精的發生。但在臨床上較缺乏客觀且大規模的研究來證實PDE5抑制劑對早洩的療效。但從另一角度來看，PDE5抑制劑對勃起功能的幫助，的確可以增加病患對性生活的整體滿意度，減少其焦慮並強化自信心，可能因此改善其早洩問題。目前PDE5抑制劑在早洩治療的角色上，較建議使用在同時有勃起功能障礙和早洩的患者，或與SSRI等早洩藥物合併來治療。

陰莖持續勃起症（Priapism）
　　Burnett et al.對七名有頑固性陰莖持續勃起症（Stuttering Priapism）給予每天25mg sildenafil，再視需要調整至每天50 mg sildenafil或每週三次5 or 10 mg tadalafil。在兩週內就可以可以明顯降低病患頑固性priapism的發生。三名自發性患者在治療3至8個月後停藥並沒有出現明顯的復發。另三名本身患有sickle cell disease的病人則繼續維持藥物，但復發的情形變得罕見。

呼吸系統
　　目前sildenafil已被FDA證實對肺高壓的療效。目前更新的動物研究指出sildenafil不僅可以降低肺動脈的血流壓力，更可減少呼吸道的黏液製造，和呼吸道疾病的發炎因子（包含nitric oxide metabolites, neutrophil and macrophage count, and the pro-inflammatory cytokines, TNF-alpha and the rat analogue of human IL-8）

神經系統
　　PDE5抑制劑目前在治療因神經系統病變如巴金森症、多發性硬化症、脊髓損傷所造成的勃起功能障礙之外，目前的研究也顯示PDE5I可能在腦血管病變上有潛在的治療助益，其可增加腦部血管和神經的新生。動物實驗也顯示PDE5抑制劑對大腦缺血所造成的保持短期記憶有潛在的幫助，但這些在神經系統病變治療的新方向，仍缺乏安全性的結論。

心血管系統
　　大家都知道其實PDE5抑制劑當初的研發是用於心血管方面，惜成效不佳。但目前應用於新的心血管研究包含：預防心臟衰竭引起的心臟肥大，缺血後再灌流的傷害，冠狀動脈欒縮，血管內皮保護等方向。

其他
　　PDE5抑制劑應用在其他的研究方向還包括：血液中抗氧化的作用，在雷諾氏症候群的治療，關於小腸潰瘍和出血的研究等等。另外因其能增加氧氣傳遞的作用，目前也有研究認為可增進運動員的表現。
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