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攝護腺癌手術後的陰莖復健

馬偕紀念醫院台東分院 李永樹

　　根除性攝護腺廓清手術後的勃起功能障礙，目前仍是大家公認的難題。這些因攝護腺癌開刀的病人發生勃起功能障礙的比率高達29-96%，一般認為雖然有部份的病人會有機會在術後18到24個月後逐漸恢復其勃起功能，但進步的病人比例和進步幅度，仍然並非是全面性的。依照Campbell's Urology的描述：認為年紀輕者，術前勃起功能較佳者，及接受保留neurovascular bundle術式的病人，會有較高的機會恢復其勃起功能。

　　根除性攝護腺廓清手術後神經血管的損傷，是造成勃起功能障礙的主因。目前在病態生理上，認為術後海綿體的低氧狀態，容易造成細胞的自我凋亡（apotosis）進而造成平滑肌纖維的總量下降。另外低氧狀態也會刺激海綿體內的TGF-B過度表現，使得過多的collagen生成，造成陰莖構造的改變纖維化及伸展性下降。另一方面因神經損傷造成缺乏勃起，海綿體無法伸展也會造成血管內皮彈性的下降，進而影響充血時的封閉壓力，造成漏血性的勃起障礙。Mulhall and colleagues發現在攝護腺廓清手術術後四個月，只有14％的病人有陰莖漏血的病變；但到了術後12個月，有超過50％的病人會出現漏血病變。這些denervation和ischemia的雙重作用，不僅造成勃起功能受損，也容易造成病人陰莖長度的縮短。

　　以上發現顯示，在病人術後等待其勃起功能恢復的時間，其實海綿體本身正在產生不可逆的變化；所以要如何在術後提早介入給予病人藥物或治療，去避免這些永久性的破壞呢？Montorsi等人最早在接受雙側神經保留術後一個月起，每週給與病人三次海綿體內alprostadil注射，可讓67％的病人在術後六個月回復到自發性的勃起功能，如此優異的結果讓陰莖復健的觀念廣被接受。目前臨床應用在陰莖復健上的方式包括：陰莖海綿體內的PGE1注射，經尿道的PGE1投與，使用真空吸引器，口服PDE5抑制劑及combine以上用法。在使用的頻率上，也分為固定給予及需要時給予兩大類。

　　在攝護腺癌術後早期後使用真空吸引器（VED) 可以重建夜間勃起，促進性行為早日恢復 並有助於維持陰莖程度和直徑。有研究指出提早於術後一個月開始使用VED比半年後才開始使用VED，會有更好的IIEF和較少的陰莖欒縮。

　　口服PDE5抑制劑的方便性和有效性，使其成為陰莖復健的主流。Padma-Nathan等人發表在術後四周開始給予病人睡前固定投與sildenafil，在第48周時有27％的病人可達到足以進行性行為的勃起硬度，而對照組比例只有4％可以達成。其他使用tadalafil或vardenafil來進行陰莖復健者也有相當不錯的結果。

　　然而應固定投與或是視需要使用PDE5抑制劑，目前仍未有定論。Aversa在2007年的IJIR上發表：術後固定投與tadalafil與視需要時投藥相比，前者使海綿體動脈有更好的內皮關聯性的血管擴張，和更明顯增加的晨間勃起；這些作用可提供陰莖較好的氧合作用 （oxygenation）以增加血管復健的助益。但Montorsi在2006年EU的研究指出，比較固定投與vardenafil 5mg和需要時投與兩組，經過12個月的觀察後，在維持勃起到完成性交及射精的SEP3項目兩者並沒有顯著的差異性。甚至固定投藥組和安慰組的ED domain分數無顯著差異性。這使得在術後進行陰莖復健時，應固定投與或是視需要使用PDE5抑制劑，仍未有統一的結論。目前只能說：因固定投藥並無明顯壞處並可能帶來正面的作用，若病人無經濟上的考量，應提供病人慢性使用PDE5抑制劑治療的諮詢。

　　另一個問題是，我們應該要在術後多早開始給予病人陰莖復健呢？Mulhall在2009年BJU發表，早於六個月和晚於六個月開始給予每週3次sildenafil（若不成功改用海綿體內PGE1注射）。兩年的追蹤發現，不論是在EF domian或自發性勃起，或需藥物協助的勃起上，前者皆有較佳的結果。目前認為陰莖復健最好應於術後兩個月就要開始，當然也有人從尿管拔除或術後一個月就開始。但若採用海綿體內藥物注射，早期給予注射常見會引起勃起疼痛的現象，這可藉由調整為低劑量藥物的海綿體注射來增加病人的順服性。 總之目前依輔大江漢聲教授在2009年APSSM大會的建議，若要對攝護腺癌手術病人進行陰莖復健，應要考量：及早開始使用，選擇病人較易接受的復健方式，並作長期的追蹤。一般建議可從口服PDE5抑制劑開始，若成效不佳，可改用海綿體內PGE1注射；再無效可併用口服藥和海綿體注射。也別忘了提醒病人，行為治療和性刺激也是陰莖復健中必要的一環。
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