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良性陰囊腫塊

台大醫院泌尿部 黃國皓

陰囊內各部分的構造均可能出現良性腫瘤（如表一）。陰囊的良性腫瘤可分為睪丸旁（paratesticular）及睪丸（testicular）腫瘤，在病史詢問上，除症狀出現時間外，需包括病人的年齡，有無隱睪症病史，有無接受過腹股溝或陰囊手術，理學檢查則要包括 腫塊的大小，實質性還是囊性物（透光性），硬度，位置 （睪丸內，副睪丸內或精索上），表面光滑與否，有無合併紅腫熱痛等。超音波陰囊良性腫塊的診斷
 
陰囊腫塊的超音波診斷可根據成分（液體、實質性及混合性），或有無鈣化，腫瘤位置（睪丸、附睪、皮下或精索等），血流情形（高血流量、血流減少或無血流信號）等來診斷，有些腫瘤有其特殊之超音波表現，但仍不易藉此確認診斷。
 
主要區分為睪丸旁腫塊及睪丸腫塊兩大類：
A.睪丸旁腫塊（paratesticular tumor）包括
1.內容物為液體（fluid collection）
a.陰囊或精索水腫（hydrocele）: 積液發生在睾丸鞘膜（tunica vaginalis）之兩層
構造中，分為幼兒常見之交通性睾丸鞘膜積液（communicating），成因與腹膜
鞘狀突（processus vaginalis）未完全封閉有關。成年男性則多為非交通性睾丸
鞘膜積液，成因可能為reactive（發炎或受傷引起）及non-reactive（idiopathic）
兩種。。因較無嵌頓的危險，故在嬰幼兒一歲之後，如果仍未消退，則考慮經
腹股溝手術，將鞘狀突作高位結紮，再切開陰囊部位的睾丸鞘膜。成年男性則
從陰囊部位手術作開睾丸鞘膜切除。
 
b.精索靜脈曲張（varicocele）是因精索內的靜脈擴張，約15％的健康男性會有此問題，而約有40％不孕症男性會有此問題。陰囊的外觀，看起來好像充滿蚯蚓（bag of worm）。此情形最常見於左側，若僅右側出現精索靜脈曲張，則需考慮其他後腹腔病變的可能性。檢查時可利用valsava maneuver可使曲張之靜脈變得更為明顯。超音波能協助診斷，如有嚴重的陰囊部位疼痛，睪丸萎縮，精蟲稀少或合併有不孕症需手術治療，手術可選擇高位，低位或腹腔鏡手術。
 
c.精液囊腫（spermatocele）內含精子和液體的囊狀構造，多見於附睾頭部及體部。目前成因不明，但可能與輸送精子的管道阻塞、損傷或感染有關，並無明顯症狀，多為健診或患者意外發現，有時會有多個或存在於兩側。超音波協助診斷，當體積較大或造成疼痛才需手術切除，或硬化治療。
 
2. 內容物為實質腫塊
a. 腹股溝疝氣（inguinal hernia）小兒疝氣絕大多數是間接型疝氣，形成與胚胎時期睪丸下降時所帶下來的腹膜鞘狀突（processus vaginalis）未封閉有關，在女性則與圓韌帶旁的canal of Nuck的發展過程有關。腹腔內的器官會由此掉入疝氣袋內。中老年人則較多為直接型疝氣。有時會有嵌頓的危險。疝氣與陰囊水腫的理學檢查，主要區分為若可清楚地觸摸到橫過恥骨前方的精索，則是陰囊水腫，若疝氣袋內的腫塊一直沿著精索到腹腔內，則為疝氣。透照法及超音波也可幫助判斷。
 
b.良性腫瘤
真正的發生率並不清楚。但在睪丸旁實質腫瘤較多為良性。adenomatoid tumor約佔了睪丸旁腫瘤的30％。adenomatoid tumor 的來源仍不清楚，可發生在附睪，睪丸白膜或精索上。多發生在30歲之後，常是生長緩慢，表面平滑的無痛硬塊，切面可見均勻纖維化腫瘤，在腫瘤的上皮細胞內可見水泡取代細胞質，從未報告過惡性病變，治療為手術切除。間皮細胞瘤（methothelioma）也常見於中老年人，常與陰囊水腫有關，約有15％有惡性病變之可能，治療方式為根除性睪丸切除。其他如cystadenomas約有1/3的病患發生在兩側，與von Hippel-Lindau disease 有關，病理診斷有時與轉移性的腎細胞癌很難區分。如發現睪丸旁之實質腫塊，須經腹股溝進行手術切除及病理檢驗才能確定其診斷，否則無法確診並與其他惡性或轉移之腫瘤區分。經皮穿刺切片可能造成腫瘤擴散，並不建議。若有懷疑惡性腫瘤，經腹股溝手術，先夾住精索，再進行腫瘤冷凍切片，如為良性腫瘤，則可決定是否僅切除腫瘤，並保存同側之睪丸，但仍有誤判之風險。
 
c. 發炎感染 (epididymitits, epididymo-orchitis)：發炎，細菌或病毒（mumps）感染。睪丸陰囊紅腫疼痛。也需考慮其他陰囊急症（acute scrotum）一如睪丸扭轉，若不緊急處置會造成睪丸壞死。另外如在輸精管及附睪處出現如串珠（beads）的硬塊，發生於兩側，對保守性抗生素治療無效，也需考慮結核菌感染。
 
d.皮膚問題（Dermatologic lesions）
e.其他原因：如外傷性血腫（traumatic hematoma）、昆蟲咬傷（insect bite）、血管炎帝（vasculitis）、Henoch-Schonlein purpura及不明性陰囊水腫（idiopathic scrotal edema）等。
 
B.睪丸腫塊
良性腫瘤常見為畸胎瘤（teratoma），表皮樣囊腫（epidermoid cyst），Leydig-cell tumor, Sertoli-cell tumor, adenomatoid tumor, granulosa cell tumor等，良性睪丸腫瘤可進行睪丸保留（testis-sparing）切除手術，但在有惡性病變之可能時，仍須進行根除性睪丸切除手術。一般而言，在青春期前的孩童，良性腫瘤的機會較高，但在青春期後則惡性腫瘤的機會增加。
 
a.畸胎瘤是最常見的睪丸良性腫瘤，特徵是腫瘤包含內中外三層胚胎構造，超音波檢查，在腫瘤內會有鈣化情形，有時會有為分化的惡性病變，在青春期後手術之畸胎瘤，需定期追蹤其腫瘤復發是否復發。
b.表皮樣囊腫約佔所有睪丸腫瘤的1％，，與可視為來源為外胚層之畸胎瘤，常包含了會產生keratin的上皮構造，經常是質地堅硬，位於睪丸內側之腫瘤，超音波下有一特殊的影像，在中心的低回音度，外面包覆著如洋蔥皮之的高回音度構造。較常見於孩童。
c.另外如來源為間質細胞（stromal cell）之Sertoli-cell tumor或Leydig-cell tumor均很少見，雖為良性，但也有少數（10％）惡性病變之可能。
Sertoli’s Cell Tumor約佔所有睪丸腫瘤的1-3％，多數並無內分泌功能，在孩童多為良性，隨年紀增加，惡性的比例隨之增高，成年人約有20％為惡性，五歲以後的小孩則不考慮睪丸保留手術，需進行根除性睪丸切除，並需追蹤有無復發。Leydig Cell Tumor 約佔所有睪丸腫瘤的1-3％，可在不同年齡層發生，這些病人除無痛睪丸腫塊外，也會同時出現性早熟症precocious puberty 或有17-ketosteroids增加等徵兆。其他包括血液中促黃體生成素（LH）及促濾泡激素 （FSH）低下，及睪固酮（testosterone增加）等。在青春期前孩童，若組織學上顯示為良性，可考慮進行睪丸保留手術，成年人需進行根除性睪丸切除，並需追蹤有無復發。其他如Granulosa Cell Tumor在juvenile type常發生在一歲以內的新生兒，超音波下可見multiseptate，低回音度的腫塊，Cystic dysplasia 更是少見，常與multicystic kidney有關，睪丸腫塊一定不能不考慮惡性腫瘤的可能。
 
 
表一：Benign scrotal tumor
(1) Testis
1.Germ cell：teratoma, dermoid cyst
2.Stroma cell：Leydig’s cell tumor, Sertoli cell tumor, Granulosa cell tumor, mixed form
3.Lymphoid and vascular tumor: lymphoid hyperplasia, angioma
4.Collecting duct 和rete: adenoma
5.Tumor-like lesions: Testicular lesion of adrenogenital syndrome, orchitis, adrenal cortical rest, sperm granuloma, sclerosing lipogranuloma, mesonephric remnants, endometriosis, mesothelial cyst.
 
(2) Paratesticular: 
1. Fluid collection: hernia, hydrocele, varicocele, spermatocele
2. Solid tumor: adenomatoid tumor, benign methothelioma, cystadenoma, melanotic neuroectodermal tumor, inflammatory pseudotumors, polychidism, myxoma, rhadomyoma, lipoma, adenoma。
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