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服用精神科藥物和性功能障礙的關係

彰化基督教醫院泌尿外科 江恒杰

　　臨床上常遇到因服用精神科藥物轉診過來的男性病患因出現勃起功能障礙、早發性射精或是性慾減低等症狀，研究顯示，服用SSRIs（Selective Serotonin reuptake inhibitors）的男性患者，平均約有40%發生性功能障礙，而女性患者約有30%。

　　由於副交感神經與體神經系統是引發與維持勃起反應的中樞，而交感神經則是產生抑制作用，因此有研究指出，在大腦中樞有數種神經傳遞物質與上述的神經傳導有關，例如dopamine、oxytocin、sertonin、nor-adrenaline。其中dopamine接受體與nor-adrenaline接受體可促進性慾，而sertonin接受體則是抑制作用。由此可知，某些治療性功能障礙的藥物（如dopamine興奮劑）是作用於中樞而產生效果，相反的，一些影響大腦神經傳遞素的藥物可造成性活力與勃起功能障礙（如抗憂鬱劑）。

　　要了解由抗憂鬱症藥品所引起的性功能障礙前，應先認識Sexual cycle。Sexual cycle 有三個階段，依序分別為Libido phase（Sexual desire）、Arousal phase （Erection/Librication）、Orgasm phase。每個階段都有不同的神經傳導物質來調節。例如：dopamine 和NE會促進男女性在這三個phases。而位於腦部的Serotonin type 2-receptor的刺激則會抑制男性與女性的性功能。除了神經傳導物質外，賀爾蒙和其他小分子都可能和性功能有相關。而影響這些與性功能相關的分子物質濃度藥品，也將會有不同層面的影響性功能，例如 nitric oxide 在 Arousal phase中引起陰莖勃起所需血管血流改變。

　　把抗憂鬱症藥品對應到這Sexual cycle：TCAs會增加中樞5-HT和prolectin的濃度而且會減少cholinergic和β-adrenergic活性，因此會使性慾減弱和維持男性勃起困難，也抑制了性高潮與男性的射精和女性陰道的潤滑作用。而在MAOIs方面，MAOIs也是增加血清中prolectin、synaptic noradrenaline和5-HT的濃度，也減少cholinergic和β-adrenergic活性，對性功能的影響近似於TCAs。總觀以上，TCAs和MAOIs會影響所有的Sexual cycle的三階段；而SSRIs和Venlafaxine則對前兩階段的影響性就較少，但是對於第三階段有關的性高潮影響最為常見，所以臨床上常用來治療早發性射精。如果病人在使用短效性的SSRIs（例如Paroxetine、Sertraline）生性功能障礙，利用Drug Holiday（短暫的藥物停用）以是性功能障礙處理的方式。在一個使用Paroxetine、Sertraline的open-label 研究中，建議病人在週五和周六停用藥（skipped dose），則性功能在週末將可恢復到正常狀態。但是此種方式將很有可能導致促使服用藥品的不順從性因而導致憂鬱症的再度復發。因此，藥品服用的遵從度，必須一而三再而三的提醒病人去重視，此外，也必須告知病人抗憂鬱症藥品停用時有可能產生的藥品戒斷症狀（antidepressants withdraw symptoms），特別是Paroxetine，戒斷症狀有腸胃道的不適症狀、頭昏眼花或是感覺異常。因此Drug holiday策略不適用於用藥遵從度差或是對抗憂鬱症藥品反應不佳的病人。

　　臨床上對這類患者也有醫師選擇使用解毒劑（Antidotes）來改善性功能障礙。Bupropion是最常用來使用的藥品，這是因為Bupropion缺乏對serotonin的作用而且其本身對dopamine和NE有加強作用的特質，因此可以改善由SSRI所抑制而產生性功能障礙的副作用。但在高劑量使用時，也要注意可能引起seizures和可能惡化焦慮症狀的可能性。另外，Sildenafil也在臨床試驗中表現出有效增進男性勃起功能並改善服用SSRI抗憂鬱藥物引起的性功能障礙。

　　臨床醫師判別性功能障礙是因憂鬱症本身引起或是因藥物的不良反應導致是非常重要的。臨床醫師必須教育並告知病人在治療中可能會發生與性有關的短暫性不良反應，因為性功能障礙常常是病人對於服用抗憂鬱症藥品遵從度不佳的原因。抗憂鬱藥品所引起的性功能障礙也常常和藥物的劑量有關，因此在調整劑量時，必須監測憂鬱症的症狀避免再復發。

　　近來愈來愈多人在服用抗憂鬱類的藥物，然而大部份的抗憂鬱藥物對性功能都有不利的影響，如何在服用抗憂鬱藥物同時，將性功能障礙的副作用降至最低，是我們共同努力的目標。

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