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年輕男性外陰部常見的疾病

台中慈濟醫院泌尿外科主治醫師 李祥生

附睪丸炎及腫塊
　　附睪丸位於陰囊內在睪丸旁，功能為精子的運送、成熟、及貯存。常見疾病為急性感染而紅腫熱痛，之後一部份病患常有慢性陰囊疼痛，附睪的腫塊絕大部分為良姓，鮮少惡性的病變。附睪分為頭部、體部、尾部，外被為鞘膜（tunica vaginalis），內為許多盤捲狀輸出小管。動脈血由睪丸動脈，輸精管動脈，提睪肌動脈三條供給血液養分。主要仍以睪丸動脈為主，疝氣或精索靜脈曲張手術矯正時如果傷害到這條動脈，易引起睪丸及附睪丸的缺血性疼痛。其靜脈淋巴走向沿動脈走向，主要到主動脈及後腹腔淋巴結，但在附睪尾部則流向外腸骨及骨盆腔淋巴結。這在惡性睪丸癌侵犯副睪時，必須要考慮其轉移的方向部位。神經支配以自主神經系統，主要傳入神經纖維走到L1-L2背神經結和腎臟的傳入神經纖維同一到達L1-L2故可能腎臟病變疼痛（尤其結石），常伴有睪丸附睪的不適。精子從睪丸釋出必須經過附睪才能完整成熟，才會具有活動力及受孕能力。這些功能受神經、男性激素(睪固酮)及溫度的協調，睪丸附睪溫度通常比身體低2~3度，實驗證明如果陰囊高溫度會造成細精管上皮蛋白質改變，進而影響精子活動力及數目，這就是為何隱睪及精索靜脈曲張患者不孕症原因之一。

附睪丸影像學
　　 對於陰囊內的病灶，最常使用的診斷儀器為超音波，附睪超音波回音比睪丸稍高一點或同回音，目前最常使用超音波為彩色都卜勒超音波，經常用於急性陰囊疼痛，來早期診斷睪丸扭轉，其診斷率有80~90%靈敏度及93~100%特異性。在附睪丸炎超音波可偵測到正常或增加的附睪血流，相反的睪丸扭轉則血流減少或無血流，這一簡單方便快速的超音波檢查在鑑別睪丸扭轉或附睪丸炎非常有幫助。核磁共振攝影可仔細描述出睪丸外的病灶，通常非第一選擇，除非超音波檢查無法清楚勾劃出附睪疾病。核子醫學掃描在區別睪丸扭轉和急性附睪丸炎雖可媲美超音波，但在急診的情況下要安排核子掃描並不容易又耗時，尤其半夜來的急診，使用率並不高。

附睪丸的炎症病變
　　在附睪可以發生很多種發炎的病變，包括細菌，病毒及黴菌的感染。急性附睪丸發炎常發生一側，幾天以後副睪呈紅腫疼痛、發燒（>38.5℃）、陽性尿液培養反應、尿中白血球增加（>5/HPF）、血中白血球增加（>11,000/mm3），甚至嚴重時睪丸亦有發炎的現象。症狀非常猛烈，病人常無法正常工作，影響到部隊軍力人力，據一統計在美軍部隊中影響人力時數最大的泌尿系統疾病是急性附睪丸炎。其致病原因尚未清楚，但大都認為尿液經由射精管（ejaculatory duct）逆流所導致，這在年紀長者有攝護腺肥大、癌症或尿道狹管並合併尿道感染者常引起急性附睪丸炎可以證明此理論，但在臨床上我見過許多年輕軍人急性附睪丸炎，但無下泌尿道症狀，且尿液檢查正常，有可能為其他途徑的致病機轉。急性附睪丸炎臨床上培養尿液少於25%為陽性，大多為C. trachomatis，其他則有大腸桿菌或淋病雙球菌，治療急性附睪炎包括臥床休息、陰囊墊高、止疼藥、消炎藥物及抗生素使用，不論未來尿液培養為陽性陰性，抗生素均給予，年齡少於35歲有性病史者給予doxycycline，年齡大於35歳又有排尿障礙或最近接受導尿及內視鏡檢查者給予quinolone。除了細菌感染外，偶而也有軍人感染到腮腺炎及急性附睪丸炎，治療採保守方式止痛、冰敷。

　　 臨床上慢性附睪丸炎常和內芽腫性反應有關。最典型為結核菌感染，致病原因有認為經由尿液由結核腎臟下傳到附睪，也有認為經由血液傳播來的。所以臨床上證實為結核附睪丸炎時，必須全身性系統性檢查是否其他器官有感染，尤其肺及腎臟。被感染的附睪丸炎呈硬塊、腫大、充血囊腫、空洞鈣化甚至和陰囊皮膚形成慢性廔管，受感染的輸精管呈肉芽纖維化，表現出一顆顆念珠狀的肉芽腫。最近幾年比較少見結核附睪丸炎，本人在1990~2000年代尚且遇到六個個案。

　　 另一種情形在年輕軍人中也很常見，就是慢性附睪丸炎疼痛，症狀經常超過3個月以上，其發生率比急性附睪丸炎還高，通常臨床上看不出任何紅腫的異常，實驗室檢查也正常。這種疼痛大概輕微到中度，並不太影響日常生活起居及工作，但確實煩惱病患。因為慢性攝護腺炎，慢性骨盆腔疼痛症候也會表現出附睪丸疼痛，所以這些患者都要接受肛門指診及攝護腺分泌液的檢查。慢性附睪丸疼痛治療上包括止痛消炎劑、熱敷、冰敷、長效抗發炎如三環抗憂鬱藥、抗癲癇藥（gabapentin）。首先可給予常效抗發炎藥如Naproxen，同時陰囊抬高，冰敷，如果沒效可考慮三環抑鬱藥及抗癲癇藥，頑固嚴重的個案，可使用lidocaine和steroid針注神經組斷，效果因人而異，常常醫生也束手無策。在軍中還常見到為躲避勞役而裝成附睪丸疼痛的案例，在診療上更增添麻煩。根據求診過的慢性附睪疼痛案例的長期追蹤，在退伍進入社會工作以後症狀也漸漸消失。

附睪丸腫塊
　　 和睪丸不同，附睪腫塊幾乎是良性病灶，以附睪囊腫為最常見，內附上皮及內含淋巴液。實質性腫塊較少見，最常為類腺瘤（adenomatoid），為無痛性界線分明的圓形腫塊，常已發現數年，但並未擴大，類腺瘤均為良性，無須手術切除。第三常見腫塊為papillary cystadenoma，在von Hippel-Lindau病人，三分之二會有附睪丸papillary cystadenoma，且為兩側性。同樣地均為良性，除非太大或頑固型疼痛，一般無須手術切除。其他更少見為附睪平滑肌瘤，也因為良性治療上採保守方式。至於附睪惡性腫瘤非常罕見，可分為腺瘤及肉瘤，以腺瘤居多，（但目前文獻報告也少於50例），不同其他良性腫瘤，腺瘤會破壞附睪丸，侵犯附近組織及轉移，治療為傳統手術切除，淋巴摘除，化療放射線治療。附睪丸亦可爲其他惡性腫瘤轉移的場所，如攝護腺癌、胃、結腸、腎臟癌等。

結論
　　 在部隊年輕士兵中，常來泌尿科門診求診的病患中，附睪丸疾病常常位居首位，尤其慢性疼痛最為常見（約60%），其次為附睪丸炎，再來為附睪丸腫塊，急性附睪丸炎通常給予冰敷，抬高陰囊止痛，抗生素後約一或二星期就逐漸消腫止痛，但必須注意睪丸扭轉的鑑別診斷，因為此二病同為年輕男性好發的外陰疾病，治療方法不同，預後更不同，必須謹慎處理，以免病人受苦亦可能發生醫療糾紛（表）。至於慢性疼痛，比較不易治療，只能給予長效止痛消炎或三環抗鬱劑，甚至需要神經組斷，需要切除附睪或睪丸者幾乎沒有。腫塊在附睪丸上絕大部分為良性，如無症狀不須治療，超音波可常見為囊腫或實質的類腺瘤 。

以上為區別及性附睪丸炎及睪丸扭轉的項目，每一項目的診斷準確度並無百分百，只能綜合參考。彩色都朴勒超音波及核醫掃描有較高診出率。
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