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「即使是進入老化，也是一個新的開始」 淺談男性更年期

台北醫學大學 畢業 林口長庚醫院精神科系 一般精神科主任 林口長庚醫院精神科系 一般精神科主任 陳景彥

　　曾有見到中年過後的男性抱怨：「家裏有一個更年期的老婆，一個青春期的叛逆兒子，真是傷腦筋」。事實上，也許這位四、五十歲的男性也正悄悄面臨了一個人生中可能發生，但是很少被理解的身心變化的階段。

　　許多研究顯示，女性得憂鬱症的比例是男性的兩倍。但是令人疑惑的是，男性的自殺率卻比女性高出了三到十五倍。也許，大多數人忽略了男性也有如同女性般的心理及情緒困擾，或者是男性的情緒疾患以不同的面貌呈現出來，而且發生在某些人生必須共同經歷的階段。

　　精神醫學及心理學的研究，多數支持女性在青春期及更年期階段容易罹患憂鬱症，原因可能與某些女性賀爾蒙分泌失衡有關。同樣地，在男性身上也有很類似的情形發生。

　　一般男性到了五十歲以後，雄性激素（androgen）的機能會逐漸衰退，特別是睪固酮（testosterone）的分泌會減少，這種因為體內荷爾蒙分泌的變化所產生的身心障礙，就是所謂的「男性更年期」。

　　有許多的名詞曾經被用來描述男性所經歷的這個生命階段：男性停經期（male menopause）、男性停性期（viropause）、男性性衰期（male climacteric）、男性陽衰期（penopause）、男性乏性期（andropenia）以及男性更年期（andropause）。「男性停經期」這個形容顯然是不恰當的，因為男性沒有月經，當然不會停經；中老年的男性也許會有性慾減退或是性功能障礙，但是與女性不同的是，男性在這個生命過程的轉變之後，也可能有生育能力，如同喜劇泰斗卓別林（Charlie Chaplain）臨老時仍能生子，所以「男性停性期」、「男性性衰期」、或是「男性乏性期」也都不是適當的描述；「男性更年期」（andropause，andro在希臘文中意指『男性』，pause表示『停止』）也許是較合適的名詞，表示男性在某些方面的結束，以及另外一個新的生命過程的開始，有些人稱之為「中年青春期」（mid-life adolescence）。同時也說明了一個現象--隨著年齡的增加，男性荷爾蒙（尤其是雄性激素，androgen）的量也隨著逐漸降低，生理和心理出現相應的變化，產生了與女性更年期部分類似的不適症狀。

　　現今醫學上較常使用的則是老年男性雄性激素部分缺乏症候群（PADAM，Partial Androgen Deficiency in Aging Male）、男性老化症候群（AMS, Aging Male Syndrome）、晚發性性腺功能低下症候群（LOH, Late Onset Hypogonadism）等，更是清楚地說明這個階段身心變化與雄性激素的功能衰減有密切的關聯。

男性更年期何時開始？持續多久？
　　男性更年期通常從四十到五十五歲之間開始。有些人可能在三十歲就發生，也有人會到了六十多歲才有症狀。如果發生男性更年期，一般的過程可能會延續五到十五年。由於男性不存在有女性「停經」開始的信號，症狀也不若女性明顯，因此臨床上，可能不易確定其發生及過程。

　　一般來說，男性更年期的發生比女性晚10年左右。不同的男性在更年期時也有不一樣的表現。有些男性發生荷爾蒙下降的現象，但是卻沒有明顯的更年期症狀；也有人出現了惱人的男性更年期困擾，但是仍然保有正常分泌的雄性激素。大約有30%的40至70歲的男性會出現更年期的臨床症狀。

男性更年期的症狀？
　　男性更年期不僅是生命過程中的一個心理轉變，或是所謂的「中年危機」---一個廣泛的社會心理問題，可能涵蓋了更年期的發生，或是一種生活（生命）意義的轉機；事實上，它包涵了荷爾蒙、身體感受、心理層面、人際及社會互動、性愛以及精神活動等方面的改變。常見的症狀：

* 情緒不穩定。
* 沮喪或憂鬱。
* 熱潮紅、心悸及盜汗（尤其是夜間）。
* 性慾降低、性功能障礙（勃起困難或是早洩）。
* 缺乏活力、易倦怠。
* 失眠。
* 記憶力及注意力不佳。
* 體重增加、上半身脂肪增加、啤酒肚。
* 肌肉鬆弛、肌張力降低。

　　睡眠與情緒障礙經常是男性更年期主要的精神併發症。性功能障礙則是最常在泌尿科門診裏提到的抱怨。

　　美國聖路易大學（St. Louis University）的John E. Morley教授認為在老化的同時，睪固酮的含量會降低，這是造成認知功能、體力、肌力、骨骼密度、及性慾降低的原因。根據因為睪固酮不足所引發的臨床症狀，Morley設計一份簡單的問卷（ADAM, Androgen Deficiency in Aging Male），作為睪固酮不足的篩檢：

1. 你的性慾是否降低？
2. 你是否感到缺乏活力？
3. 你是否察覺有體力不足，同時也有耐力不足？
4. 你的身高有否減少？
5. 你是否發現自己「享受生活」的感受不如從前？
6. 你是否感到沮喪，同時（或者）脾氣變壞？
7. 你勃起時的硬度是否無法與過去同日而語？
8. 你是否發現最近運動時，體力變差很多？
9. 你是否在吃完晚餐後就感到昏昏欲睡？
10. 你是否發現最近工作績效每下愈況？
11. 如果問項1或7回答「是」，而且（或是）有任何三個問項回答「是」，建議
應該接受進一步的檢查是否有睪固酮缺乏的情形，以及澄清是否有男性更年期症狀的發生。

　　ADAM scale雖然簡易容易操作，具有良好的sensitivity，但是特異性（specificity）不佳。相較而言，源自德國Heinemann教授所發展的AMS scale（Aging Males’ Symptoms Scale）可能是較理想的問卷，它包含17題問項（涵蓋 psychological, somatovegetative and sexual components），提供做為生活品質（Quality of Life）評量，以及更年期症狀治療前後比較的依據。此份量表已由筆者翻譯為中文並且完成信效度檢測。

如何認定「男性更年期」的發生？
　　與女性不同的是，男性性腺與睪固酮的衰退是逐漸且緩慢的，而且個體間有較大的差異。通常三十歲過後，男性荷爾蒙每十年間會下降10%。老年男性除了睪固酮分泌的總量降低之外，它分泌的節律也會消失，而且血清性的性激素結合蛋白（Sex Hormone Binding Globulin，SHBG）的增加會使具有生物活性（bioavailable）的游離睪固酮（Free Testosterone）相對減少，最後造成身體可以有效利用的睪固酮減少。

　　在Dr. Malcolm Carruthers的研究中發現，有更年期症狀的男性只有13%發生睪固酮總量減少，但是有75%顯示出游離睪固酮值降低。

　　臨床上，可以直接檢測游離睪固酮的量；或是以睪固酮總量除以SHBG，再乘以100來計算（Free Androgen Index，FAI，游離雄性激素指數），一般男性大約為百分之七十至百分之百，如果FAI降到百分之五十以下時，就很可能出現男性更年期的症狀。

　　有些更年期的症狀，例如疲倦、性慾減低、失眠、易怒、注意力及記憶力不佳等，也有可能是憂鬱症的症狀。糖尿病、高血壓或高血脂也會造成勃起困難，肝功能不佳則會引起疲倦。因此對於判定男性更年期，必須先找出是否有其他生理或是心理疾病所造成的相關或是類似症狀。

　　根據ISSM（International Society for the Study of the Aging Male）的認定標準，除了歸納臨床上發生的更年期症狀，另外必須經過生化的血液檢驗，檢查睪固酮的量或是活性是否低下，如此才能確定「男性更年期」的診斷。

提早發生男性更年期的因素？
1. 發育的障礙：
先天或是後天睪丸機能停止或是發育受損的狀態。

2. 病毒與細菌感染的影響：
某些感染症與睪丸的受損有關，例如流行性腮腺炎、前列腺發炎等。

3. 壓力的影響：
壓力負荷過大時，壓力荷爾蒙增加（腎上腺素、去甲基腎上腺素）會使睪固酮的分泌減少，例如在心臟病發作過後的男性會出現低睪固酮的現象。

4. 酒精的影響：
莎士比亞在「馬克白」中寫到：「酒精可以驅策慾望，但是也會奪走性愛的履行能力」。酒精對睪丸所造成的傷害包括其分解產物---乙醛直接的影響，以及促使SHBG分泌增加，而降低了具生物效性的游離睪固酮的量。

男性更年期，是“懶惰”嗎？
在門診中，總是會見到陪同先生一起來的太太，當先生略帶羞赧地訴說著很接近男性更年期症狀的抱怨時，身旁的太太可能顯現出「真是庸人自擾」、「生活不正常、生活習慣不健康，當然渾身不對勁」、「我都忍過去了，怎麼你這麼沒有用」的神情或態度。男性習慣以表現自我形象來因應生命或是生活中的改變，這樣的形象來自於文化及社會的要求。老化的男性不願意承認身心的改變，更重要的是，心理層面的不安與傳統陽剛氣慨的消退，害怕屬於女性的「週期」變化發生在男人身上，讓遭遇更年期的男性更加擔心憂慮，甚至不敢面對。也就是因為這種否定與逃避的想法，不只一般大眾，包括醫學界，直到近來，才能較為坦然、客觀且科學地探討男性更年期的發生與影響。

如何改善男性更年期的症狀？
1. 首先，應該明瞭男性更年期的意義：宣告男人前半段生命的結束，同時，進入另一個生活的開始。就像是登山，從一座青春期與壯年期的山頭走下來，調整好體能狀態及做好心理準備，繼續攀上另一座人生的山峰。

2. 在生活上作必要的改變。保持適度的運動及健康的飲食，研究顯示，運動可以增加睪固酮，食物中的抗氧化劑成分、不飽和脂肪酸可以幫助男性緩解更年期的不適症狀。戒煙、減少飲酒可以減少對睪丸的傷害。作好壓力調節、和另一半維持良好的溝通，保持親密的關係，內在的內分泌系統就會有效且自然的作用。

3. 針對更年期中出現的不同症狀，給予妥善的治療。在情緒、心理感受、睡眠障礙方面，可以尋求精神科醫師的幫忙，必要時接受有效的藥物治療；對於男性本人及家人（特別是妻子），心理支持或是認知行為治療也是重要的策略。研究顯示，某些抗憂鬱劑（例如 venlafaxine, paroxetine等）可以改善情緒症狀、熱潮紅及盜汗等血管性症狀，同時不會產生對於性功能抑制的副作用。

4. 最後，可以考慮補充男性荷爾蒙的治療。然而在補充荷爾蒙之前，必須先經過完整的檢查，例如是否有過睪丸炎、腮腺炎、輸精管結紮，心臟血管的功能，攝護腺特異抗原檢查（Prostate Specific Antigen，PSA），肝、腎功能，血脂肪及血糖，最重要的，睪固酮的檢驗；除此之外，也必須進行生活方式和壓力因應方式的評估，以及酒精的影響。莫利博士認為荷爾蒙的補充應該是著重在「經由升高睪固酮之後，產生更好的動機與心理準備，而能正向的面對男性更年期」。

男性更年期研究的回顧
　　相較於女性更年期的相關學術研究，男性更年期的研究則仍在起步中。回顧國內外男性更年期研究文獻，大致上可以發現從男性更年期是否存在的爭論中，發展且釐清不同的論述觀點，及其對男性更年期的身心症狀探討，進而闡述醫學界對男性更年期治療所抱持之立場與處理方式，以及對荷爾蒙治療可能導致攝護腺癌或其他併發症的質疑，最後如同探討女性更年期的經驗般，男性健康是否被醫療化的議題也是被注意的焦點 。如同張玨教授所言，男性更年期應該是屬於公共衛生領域需關注的一環，也必須與世界趨勢一致，對男性健康給予重視相提並論不可忽視。

參考資料
1. Jed Diamond著；張錫忠譯．四十歲後的人生地圖．台北市：台灣培生教育，民92.
2. Jed Diamond著；楊威譯．告別中年危機：透視男性更年期．台北市：城邦文化，民92.
3. 河野孝旺、柏目純一著；劉小惠譯．爸爸的更年期．台北市：大展，民86.
4. 卡魯瑟斯．麻姆可著；橫山博美譯．男性更年期之謎．台北市：傳勝，民90.
5. 張玨；男性更年期研究的回顧．台灣衛誌 2003；22(2)：97-107.
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7. Reliability and Validation of a Chinese Version of the Aging Males’ Symptoms Scale. Ching-Yen Chen, Wei-Shin Wang, Chia-Yih Liu. Psychological Reports. 2007；101： 27-38.
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