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糖尿病勃起功能障礙之處置

 林宏達

　　勃起功能障礙雖非男性糖尿病患的專有疾病，卻是糖尿病很常見的併發症，也是降低生活品質的重要因素之一。男性糖尿病患平均30-50％有勃起功能障礙，一般非糖尿病人不超過20%。糖尿病患勃起障礙的發生率和年齡、糖尿病久暫、血糖控制良窳、視網膜病變、自主神經病變、腎病變和冠心症等均有相關。20歲左右的男性糖尿病患不到5%有勃起功能障礙，30-40歲則有15%，40-50歲25%，50-60歲升至55%，60-70歲更高達65-70%。

造成糖尿病患勃起功能障礙的原因
陰莖海綿體血管壁平滑肌的放鬆或收縮主要是受到一氧化氮（NO），乙醯膽鹼（Ach），腸血管作用多胜肱（VIP），血管放鬆前列腺素（Vasodilator prostanoids），三磷酸腺苷酶（ATP），正腎上腺素（Noradrenaline），內皮素（ET-1）和血管收縮前列腺素等生化傳遞介質(Bio-Chemical mediators)的影響。陰莖勃起的主要機轉是海綿體的副交感神經末稍或血管內皮釋放出一氧化氮，使海綿體血管壁平滑肌放鬆，造成海綿體充血的結果。

糖尿病患的神經病變和血管病變，影響整個一氧化氮媒介的海綿體血管壁平滑肌放鬆機轉，是造成糖尿病患勃起功能障礙的主要原因。其他因素，譬如陰莖血管或海綿體纖維化、海綿體神經分佈減少、性腺機能減退和甲狀腺功低下、心理因素、龜頭炎、吸煙，局部陰莖異常等因素，也會造成糖尿病患勃起功能障礙；此外糖尿病患常併有高血壓、高血脂、冠心症、憂鬱症、高尿酸血症、感染、周邊神經症狀，因此常服用多重藥物，有些藥物也會導致勃起功能障礙。

糖尿病患勃起功能障礙之治療
改變生活型態不但可以預防糖尿病，也可善內皮細胞功能，降低發炎指數。降低BMI，增加身體活動對於改善勃起功能均有正面效果。血糖控制不良或糖化血色素過高和勃起功能障礙有關，但改善血糖控制，降低糖化血色素，是否可以改善勃起功能則尚未定論。

最近歐洲泌尿醫學會公佈勃起功能障礙的指引；第一線治療為：第五型磷酸二脂酶抑制劑（PDE-5 inhibitors），或舌下阿樸嗎啡（Apomorphine）或真空設計；第二線治療是：海綿體藥物注射或尿道內藥物投與；第三線治療是人工陰莖植入手術。舌下阿樸嗎啡已有很多國家准許使用於勃起功能障礙治療，但美國食品藥物管理局尚未核准，目前沒有大規模糖尿病患的臨床報告，但某些附帶報告指出治療糖尿病勃起障礙效果遜於第五型磷酸二脂酶抑劑，不過卻可以與硝酸塩製劑併用。

第五型磷酸二脂酶抑制劑
第五型磷酸脂酶抑制劑可以抑制海綿體的環單磷酸鳥苷（cGMP）被第五型磷酸二脂酶水解，促使血管璧平滑肌放鬆，血流增加，而使陰莖勃起。目前巿面有三種，分別為威而鋼、樂威壯和犀力士。三種PDE-5抑制劑藥理學表現互有差異，適用狀況略有不同，目前沒有直接的臨床比較報告，顯示何種療效最優。第五型磷酸二脂酶抑劑治療對於糖尿病勃起功能障礙，治療成功率，比非糖尿病患稍遜，主要原因可能是糖尿病患陰莖海綿體平滑肌對於一氧化氮反應有缺陷或鳥苷環化酶（guanyl cyclase）活性降低。

第五型磷酸二脂酶抑制劑治療之副作用，藥物交叉，反應和禁忌
頭痛、潮紅、消化不良、鼻鬱血、頭暈、視覺異常、背病和肌肉酸疼為常見副作用，不得與任何硝酸塩製劑併用，此為絕對禁忌。甲型交感神經遮斷劑則為相對禁忌；至於併用Vasodilators，Protease inhibitors，Erythromycin，Ketoconazole等製劑時，亦必須謹慎調節劑量。服用PDE-5抑制劑病患如發生內科急症必要時可於最後劑量24小時後（威而鋼、樂威壯）或48小時後（犀力士）在醫療人員嚴密監督下，服用硝酸塩製劑。
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