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歐洲泌尿科醫學會男性不孕症臨床指引 EAU Guidelines on Male Infertility

台灣男性醫學會不孕症研究小組翻譯 謝明里

1.定義
　　根據聯合國世界衛生組織在公元2000年的定義：不孕症是指一對夫婦有活躍的性生活，且沒有採取避孕措施，一年後仍無法達成懷孕的目的者稱之。

2.流行病學和病因
　　約有百分之二十五的夫婦在一年之內無法達成懷孕，百分之十五尋求醫藥治療，最後只有少於百分之五沒有小孩。不孕症影響到男性和女性；男性導致不孕的原因佔所有不孕夫婦的百分之五十，但對許多夫婦的不孕而言，男性和女性因素是同時存在的。如果祇是單一因素導致不孕，生育力強的一方經常可以代償生育力弱的一方，所以經常是雙方都不容易生育以致造成一對夫婦的不孕，這也解釋了當一對夫婦不孕，經常男性和女性因素都恰巧並存。

　　降低男性生育力可能起因於先天或後天生殖泌尿道畸形、男性生殖腺體的感染、陰囊溫度上昇（如精索靜脈曲張）、內分泌障礙、基因異常和免疫學的因素。[1]百分之四十到六十的病案除了精液分析不正常之外，從病史或相關的理學檢查或荷爾蒙檢測無法發現相關的異常（稱之為不明原因的男性不孕）。精液分析的結果可能是精蟲數量減少（寡精蟲症oligozoospermia）、精蟲活動力減少（精蟲活動力不良症asthenozoospermia）或在型態學檢查中出現太多形狀不正常的精蟲（精蟲畸型症teratozoospermia）。通常，把這些精液分析不正常的病例放在一起稱之為OAT症候群（oligo-astheno-teratozoospermia）(表一)。



3.預後因子
影響不孕症預後的主要因素如下：
1. 不孕症期間的長短。
2. 女性伴侶的年齡及受孕情況。
3. 原發性或次發性的男性不孕症。
4. 精液分析的結果。

　　對於未避孕的正常性交卻不孕超過四年的情形，平均月受孕率只有1.5%。目前許多西方女性的第一次懷孕是延遲到完成學業開始就業之後。然而一位三十五歲的女性，其懷孕能力只剩二十五歲女性的一半；到了三十八歲時下降到僅有四分之一，過了四十歲更是只剩下5%不到。女性的年齡是影響協助生殖技術(assisted reproduction)結果最重要的單一變數。男性不孕症的診斷與治療中，先評估女性伴侶受孕的機率其實是很重要的。因為這可能左右了最後的治療結果[2]。

4.病史及理學檢查
　　男性病患的診察，應依照世界衛生組織WHO所發表的一套標準化完整病史及理學檢查進行[1]。如此，任何可能的病因才能被診斷出來，並予以適當的治療。同時也能促進生殖醫學跨學科領域在實證醫學的實行。

5.相關檢查
　　精液分析應遵循世界衛生組織（WHO）所頒佈的準則（第四版，見參考資料[3]）。

5-1荷爾蒙檢查
　　原發的內分泌異常而導致的不孕症並不常見。所以荷爾蒙的篩檢可先以濾泡激素（FSH），黃體激素（LH）及睪酮（testosterone）為限。在無精蟲症（azoospermia）或極度OAT診斷的男性，很重要的是去區別是否為阻塞性或非阻塞性。典型的阻塞性無精蟲症有正常的血中FSH以及兩側正常大小的睪丸。但是，正常FSH值的男性中有29%會有造精（spermatogenesis）缺陷。

5-2微生物學方面的檢測
　　需要微生物學方面檢測的情況包括有尿液檢體異常、尿路感染、攝護腺炎、副睪炎、射出精液無症狀的感染（MAGI）及性病等。精液中出現白血球的臨床意義目前仍沒有定論，但是，若合併有射精量減少，則可能代表因攝護腺或儲精囊（急慢性）感染而引起的射精管（或部分）阻塞。外陰部的感染也可能誘發出對精蟲有害的氧化自由基。淋病（gonorrhea）及披衣菌（Chlamydia trachomatis）也可以導致副睪及輸精管的阻塞。

5-3超音波檢查
　　在評估睪丸大小，及尋找阻塞的證據上陰囊的超音波檢查是很有幫助的。例如看到睪丸埠（rete testis）增大，副睪變大或出現囊狀病灶，或是找不到輸精管等都是阻塞的證據。另外超音波亦可用來評估睪丸的造精狀態，像是睪丸內部的迴音不均勻及出現微鈣化（micro-calcification）等現象可能表示睪丸造精不良。另外，超音波也可用來評估精索靜脈曲張靜脈血逆流的情形。經直腸超音波（TRUS）對於精液量低以及懷疑可能有低位（遠處）阻塞的患者特別有用。若使用高解析度及高頻率（7 MHz）的雙向超音波探頭效果更佳。TRUS檢查若看到儲精囊增大（前後徑大於15mm），以及在儲精囊出現圓形的無迴音區，通常表示與射精管阻塞有關，尤其是當精液量≦1.5ml時。其他造成阻塞性無精蟲症的情形還有Mullerin管囊腫或尿路生殖竇(urogenital sinus)╱射精管囊腫及射精管鈣化等[6]。

5-4睪丸切片
　　在睪丸正常大小，且血中FSH值正常的無精蟲症患者，施行診斷性的睪丸切片可作以判別是否為阻塞性或非阻塞性無精蟲症。對於臨床上診斷為非阻塞性無精蟲症而打算進行ICSI的患者，睪丸切片亦可用來當作治療性的處置。大約50-60%的非阻塞性無精蟲症患者可在一些曲細精管中發現精蟲，可供ICSI之用[7]。

6.原發性造精障礙
6.1 定義
　　原發性造精障礙的定義為：精蟲生成不良，且其原因非下視丘–腦垂體疾病所導致的。嚴重者，可以表現為非阻塞性的無精蟲症[1]（表格二）。


6.2 病因學
造精障礙的病人典型的理學檢查發現為：不正常的第二性徵，男性女乳症及睪丸體積小（<15毫升）以及／或睪丸質地較軟。而濾泡激素可以較高（低性腺激素低性腺素症Hypergonadotrophic hypogonadism）或正常 [1]。

7.阻塞性無精蟲症
7.1 定義
　　阻塞性無精蟲症意指由於兩側的精道阻塞，使得精液和射精後的尿液中沒有精蟲和造精細胞（spermatogenic cell）的存在。

7.2 分類
　　睪丸內的（intratesticular）阻塞佔阻塞性無精蟲症的15% [8]，此通常肇因於睪丸網狀部（rete testis）的炎症後反應（post-inflammatory）所導致的阻塞。

　　副睪的（epididymal）阻塞是阻塞性無精蟲症最常見的原因，佔血清濾泡激素（FSH）正常範圍最高值兩倍以內無精蟲症男性的30-67% [9]。先天性的阻塞較少見，例如睪丸輸出管道（efferent ductless）與副睪體部（corpus epididymis）之間的分離、一小部分副睪的發育不全（agenesis）或閉鎖（atresia）。另外楊氏症候群（Young’s syndrome）特徵為近端副睪阻塞以及慢性鼻竇及肺部的感染（sinopulmonary infection），其造成阻塞性無精蟲症是因碎片（debris）淤塞於近端副睪管腔中所導致。

　　在後天性的阻塞性無精蟲症之中，最為常見的是因為急性副睪炎（淋病引起）和無臨床症狀的副睪炎（例如披衣菌感染）所次發的副睪阻塞[11]。手術移除兩側副睪囊腫也可能導致無精蟲症。

　　兩側輸精管結紮導致輸精管阻塞是最常見的後天性輸精管阻塞。約有2-6%的結紮男性要求將輸精管重新接回（vasectomy reversal）。而在施行輸精管-輸精管吻合手術（vasovasostomy）時，約有5-10%會有副睪小管的破裂造成副睪的阻塞，使得必須改施行輸精管副睪吻合術（vasoepididymostomy）[12]。

　　先天雙側無輸精管（congenital bilateral absence of the vas deferens，簡稱CBAVD）在一般男性的發生率約為1:1600，在罹患囊性纖維症（cystic fibrosis）的男性則為100%。85%的CBAVD男性會出現囊性纖維基因的突變。因此CBAVD被認為是囊性纖維症的生殖器表現形式（genital form）[13]。

　　射精管（ejaculatory duct）的阻塞約佔阻塞性無精蟲症的1-3%[14]。這種阻塞可被分類為囊腫性的（cystic）或炎症反應後的（post-inflammatory）兩種。囊腫性的阻塞通常是先天性的，並且位於攝護腺中線，洽居中位於兩側射精管之間，例如Mullerian管的囊腫、或是泌尿生殖竇／射精管間的囊腫。屬泌尿生殖竇的異常者，單側或雙側的射精管將精液排入囊腫之中；而屬Mullerian管之異常者，射精管會因為囊腫而往外側推移並受到壓迫[15]。炎症反應後的阻塞通常是因為尿道攝護腺發炎而次發引起的[16]。

　　先天性及後天性的射精管完全阻塞通常會伴隨精液量減少、精液中果醣（fructose）減少或缺如、和呈酸性的精液pH值。經直腸超音波檢查時則往往可發現儲精囊是膨漲的（前後徑大於15mm）[6]。

　　阻塞性無精蟲症男性的典型臨床發現包括正常體積的睪丸（每個睪丸>15 cc）、脹大及變硬的副睪、副睪或輸精管的結節、輸精管的缺損或部分閉鎖、尿道炎或攝護腺炎的徵象、以及肛門指診檢查時發現攝護腺異常。當一位無精蟲症或是重度寡精蟲症（oligozoospermia）病人，其睪丸大小和內分泌檢查皆正常時，必須要懷疑其精道中有阻塞的病灶存在[1]。

8.不孕症之基因異常
　　每一位從事男性學（andrology）工作的泌尿科醫師都必須擁有不孕症基因異常的知識。

8.1 染色體異常
　　在一項來自11篇論文，包含9766位不孕症男性的分析研究顯示，染色體異常的機率為5.8 %[17]。其中，性染色體異常佔4.2 %，而體染色體異常佔1.5 %。若比較另外3篇針對94,465位新生男嬰染色體之分析，染色體異常的機率為0.38 %，其中131位（0.14 %）為性染色體異常，232位（0.25 %）為體染色體異常[18]。隨著造精功能異常的嚴重程度增加，染色體異常的可能性亦增加[19]。因此，尋求體外受精（IVF）/卵胞質內單一精蟲注射術（ICSI）以治療不孕症之造精功能障礙男性，都應該接受標準的染色體核型分析（karyotype analysis）。

　　Klinefelter氏症候群是最常見之性染色體異常。其成年患者睪丸小，質地較硬，且無生殖細胞。患者外觀上可以是正常男性或表現出男性激素不足的特徵，包括了類似女性之毛髮分佈，體毛稀疏、及因為骨垢板較慢閉合而有較長的四肢等。

　　Klinefelter氏症候群的男性其萊氏細胞（Leydig cell）的功能通常是異常的[20]。血清中睪酮（testosterone）濃度可能正常或低下，雌二醇（estrodiol）濃度正常或上升，而濾泡激素（FSH）濃度則會上升。儘管睪酮的濃度較低，其性慾一般都正常。不過隨著年齡的增長，這些患者可能需要補充男性賀爾蒙。

　　Klinefelter氏症候群的男性有較高的機率會產生出47, XXY的精蟲。當這些患者嘗試體外受精/卵胞質內單一精蟲注射術時，應接受胚胎植入前診斷（pre-implantation diagnosis），否則應接受羊膜穿刺術（amniocentesis）及核型分析[21]。

8.2 Y染色體顯微缺失（Y chromosome microdeletions）
　　許多男性不孕症病例分析已顯示在其Y染色體長臂上有顯微缺失之情形，而在缺失區域內的基因被證實與造精功能有關。雖然顯微缺失也可能發生在具有生育能力的男性上，但在不孕男性的族群中發生率較普遍。最常見的顯微缺失位於包含DAZ基因的區域。有Y染色體顯微缺失的男性除了造精功能障礙以外，不會有其他表現型的異常[22]。

8.3 囊性纖維症突變與男性不孕症（Cystic fibrosis mutations and male infertility）
　　囊性纖維症（Cystic fibrosis），是一種可致死的體染色體隱性遺傳，是高加索人種最常見的遺傳疾病。罹患此症的男性，因為先天性雙側無輸精管（CBAVD）而導致無精蟲症。若男性只有先天性雙側無輸精管，則經常帶有「囊性纖維症跨膜傳導調節蛋白（Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR）基因」的突變。這個基因位於第7號染色體的短臂，該基因會轉譯一種膜蛋白，此膜蛋白有作為離子通道的功能，同時會影響射精管、儲精囊、輸精管、副睪遠端2/3部分構造（即沃爾夫管構造（(Wolffian duct structures)）的發育[23]。

　　不孕男性若被發現有CBAVD，該患者及其配偶都應接受CFTR基因檢查。假若該配偶被證實為帶基因缺陷者（carrier），該夫妻就應慎重考慮是否使用丈夫的精蟲來進行卵胞質內單一精蟲注射術。因為倘若該男性的CFTR基因突變是屬於異型合子（heterozygous），則生下的子代為囊性纖維症的機率為25%。倘若該男性的CFTR基因突變是屬於同型合子（homozygous)，則子代為囊性纖維症的機率為50%[24]。假若該配偶（妻子）對已知突變點的篩檢呈陰性反應，則她對未知突變點為帶基因缺陷者的機率為0.4 %，在這種情形之下，倘若該男性是屬於異型合子的CFTR基因突變，則產下囊性纖維症子代的機率為1/400[25]。

　　不孕夫妻若在臨床或基因檢查中被發現有基因上的異常或帶有遺傳性或潛在遺傳疾病都必需接受遺傳諮詢。

9.精索靜脈曲張
精索靜脈曲張是男性常見的異常，它的存在意味著可能有下列的問題：
˙同側睪丸生長及發育的障礙
˙(陰囊)疼痛及不適的症狀
˙生育能力下降

9.1分類
　　臨床上可將精索靜脈曲張分類為下列實用的類別[1]：
臨床潛在性的（subclinical）：不管站立或作增加腹壓的動作（Valsalva manoeuver）時都摸不到也看不到，只在陰囊彩色都卜勒超音波下（color Doppler）可以證實它的存在。

臨床第一度（Grade I）：
　　只有在作增加腹壓的動作（Valsalva manoeuver）狀況下才可以摸到。
臨床第二度（Grade II）：
　　站立時可以摸得到但看不到。
臨床第三度（Grade Ⅲ）：
　　站立時可以看得到也摸得到。

9.2精索靜脈曲張和生育力
　　在成人男性精索靜脈曲張發生率大約是2-22%[1]，在不孕男性更是常見。在精液分析不正常的男性中，高達25-40%可以發現精索靜脈曲張的存在。雖然精索靜脈曲張和男性生育能力下降之間的相關性還不是很清楚，但是根據世界衛生組織（WHO）資料的分析，清楚地顯示出精索靜脈曲張和精液品質的異常、睪丸體積的變小、萊氏細胞（Leydig cell）功能變差之間確有相關性存在。

　　針對成年男性精索靜脈曲張的治療，有兩個大型前瞻性隨機研究出現了互相矛盾的結果[26,27]，其中最大的系列顯示治療是有益的[27]。然而最近的一篇文獻回顧卻又顯示出沒有任何益處（the common odds ratio was 0.85%）（95%信賴區間為0.49-1.45）[28]。

　　以治療精索靜脈曲張達成不孕夫婦的受孕依然是有爭議性的，而且至今為止，所有的有關精索靜脈曲張的研究，仍一直受到批評。近一步的研究及探討是有必要的，尤其是針對較年輕的夫婦。

　　目前己有的資料適合以下的假說：在某一群男性，精索靜脈曲張，可能從青少年時期已開始，造成睪丸漸進性的損傷，結果導致生育能力的下降。然而，一對不孕夫婦，只有在女性生殖能力也下降時，這種因精索靜脈曲張導致的潛在性生育能力下降才會表現出來。

　　雖然治療青少年（aldolescents）的精索靜脈曲張可能是有效的，但同時也存在過度治療的危險性，後續的研究應該提供更多這方面的資料。

10.性促素不足之性腺功能低下症（Hypogonadotrophic hypogonadism）
性促素不足之性腺功能低下症依其致病原因分為原發型與次發型兩種：
　　原發型是因下視丘（hypothalamus）或腦下垂體（pituitary）病變引起。由荷爾蒙檢測就可以判定其調節之異常變化。黃體激素（LH）與濾泡激素（FSH）分泌量的降低，導致精蟲生成（spermatogenesis）減少及睪酮（testosterone）分泌量不足。標準之治療方式是給予人類絨毛性促素（human chorionic gonadotrophin, hCG），再依原睪丸的大小，決定是否加上人類停經後性腺激素 （human menopausal gonadotrophin, hMG）。如果低性促素之性腺功能低下症之病因來自下視丘異常，以脈衝式（pulsatile）給予性釋素（gonadotrophin releasing hormone, GnRH）治療一年，其效果與促性腺激素（gonadotrophins）相同，皆可促進精蟲生成。一旦達到懷孕目的，患者可改以較經濟的睪酮代替。

次發型：多因肥胖、藥物、荷爾蒙與類固醇藥物（anabolic steroids）所引起。

11.隱睪症（crytorchidism）和睪丸腫瘤
　　隱睪症是最常見的男性生殖器異常，出生時佔2-5%，在3個月時自動降為1-2%，大約20%未下降的睪丸是摸不到的，其位置可能位於腹內。

　　隱睪症的成因是多重因素的。包括內分泌調節不良和基因缺損都可能牽涉其中。正常的睪丸下降需要正常的腦下垂體-下視丘-生殖腺軸系，雖然大部份睪丸未正常下降的小男孩呈現正常的內分泌，但在母親懷孕早期內分泌的調節不良可能會影響生殖器的發育及正常的睪丸下降。曾經有人主張說隱睪症是睪丸發育不全（testicular dysgenesis）所導致的結果。睪丸發育不全（testicular dysgenesis）指的是在懷孕早期因環境及/或基因等因素的影響而導致之性腺發育上的異常。這種睪丸不全症候群（testicular dysgenesis syndrome）是會導致睪丸下降不良，減低生育力及增加惡性腫瘤發展的機會[30]。

11.1 與生育的關係
　　隱睪症病人其精蟲分析通常是不正常的：不孕症的病人中，有隱睪症病史的佔了2.9%[31]。通常建議3歲前開刀矯正對於將來精液品質有正面的影響，然而，患有單側隱睪症的人在生兒育女方面與無隱睪症的對照組是幾乎相同的（89.7% vs. 93.7%），而且與在幾歲時接受手術矯正，或手術前睪丸的位置，或原睪丸大小是無關的[32]。但患有雙隱睪症的人，31%會出現有寡精蟲症（oligozoospermia），42%出現無精蟲症（azoospermia），這些雙側隱睪患者，只有35-53%可生兒育女[33]。

11.2 生殖細胞腫瘤（germ cell tumours）
　　隱睪症是睪丸癌的危險因子，同時跟睪丸的微鈣化（microcalcificafion）及睪丸原位癌（carcinoma in situ）有關。在睪丸癌患者中，有5~10%曾經有隱睪症病史[34]。患有隱睪症的人有較高的風險發生生殖細胞癌及生育障礙：2~6%隱睪症病人及0.5~1%不孕症病人會發展出睪丸腫瘤[34]。

　　發育不全的睪丸（dysgenic testes）在患者長大成人後會增加睪丸癌的風險，這些癌症似乎源自於致癌傾向的（pre-malignant）生殖細胞（gonocytes）或原位癌細胞（carcinoma in situ (CIS) cells）[35]。睪丸細石症（microlithiasis）可能與生殖細胞腫瘤和睪丸原位癌有關。

11.3 睪丸細石症（testicular microlithiasis）
　　在接受睪丸超音波檢查的病人中，0.6~9%可見到有睪丸內的微鈣化（microcalcifications）[36]。雖然睪丸內微鈣化在一般男性的真實比例是未知的，但推測這種現象並不尋常。然而在以下的一些情形，睪丸內微鈣化是常見的，像是生殖細胞腫瘤、隱睪症、睪丸發育不全、不孕症、睪丸扭轉及委縮、Klinefelter氏症候群、性腺功能低下症、假性陰陽人、精索靜脈曲張、副睪囊腫、肺部細石症、非何杰氏淋巴瘤等。睪丸內微鈣化若使用高頻超音波會增加診斷的機率。
睪丸細石症與不孕症之間的關係仍未明，可能與睪丸發育不全有關，使退化的細胞阻塞在曲細精管內，以及塞氏細胞（Sertoli cells）未能吞噬細胞碎片，接下來，鈣化就產生了。

　　睪丸微鈣化是在有惡性發展風險之睪丸可見到的一種現象：在生殖細胞惡性腫瘤的患者，睪丸細石症發生的比例是6~46%。此現象得到一個假說謂睪丸細石症是癌化的前兆。一樣有待確認的是，睪丸細石症是否是在侵入性的生殖細胞腫瘤發展之前已經存在，而可以作為生殖細胞腫瘤進入侵犯性之前，即原位癌，的一個指標。在為有睪丸細石症病人作睪丸切片時可發現出現原位癌的情形較普遍，尤其是兩側睪丸都有細石症者[36]。可是從另一個角度來看，睪丸細石症其實大部份是發現於睪丸的良性病況，同時微鈣化本身並不代表就是惡性腫瘤。

　　需要更多的研究才能更精確計算出發生生殖細胞腫瘤的確實危險性以及使用超音波追蹤的必要性。鼓勵及教導病人自我檢查也是很重要的，因為這樣有可能早期偵側出生殖細胞腫瘤。對只有睪丸細石症的病人常規地使用生化腫瘤標記和腹部和骨盆電腦斷層掃描或睪丸切片似乎並不需要。

12.男性附屬性腺感染
　　附屬性腺感染所導致之男性不孕症是有可能治好的[4，37]。根據世界衛生組織定義男性附屬性腺感染包含尿道炎、攝護腺炎、睪丸炎及副睪炎[1]。然而，這些疾病對於精液品質是否真的有負面影響，並沒有具體的資料。

　　尿道炎和攝護腺炎並非一定和男性受孕能力低下或不孕症有關[4]。在許多基本精液分析案例中，附屬性腺感染和精液品質變差之間並沒有相關連。此外，抗生素治療通常只能消除微生物，並無法扭轉發炎所造成的改變或是矯正功能上的缺陷及結構上的異常。

　　由於大部分急性尿道炎病患在診斷時常是原因不明，所以會建議經驗性療法，給予單一劑氟奎諾酮類（fluoroquinolone）及兩個禮拜氧羥四環黴素（doxycycline）。這種療法對於淋病雙球菌（gonococcus）、披衣菌（chlamydia）及尿漿菌（ureaplasma）感染都有效。但只有（慢性）細菌性攝護腺炎被證實在接受抗生素治療後，可緩解症狀，清除細菌，及減少尿道分泌物中細胞及體液的發炎參數[38]。

　　雖然男性附屬性腺感染使用抗生素後有可能改善精液品質，但這種治療並不一定會增加受孕的機率。

13.原因不明的男性不孕症
　　許多不孕症的男性精液呈現出不明原因的精蟲數目低下活動力不良且形態不良症（oligo-astheno-teratozoopsermia, OAT）。不孕症的男性約有40-75%是除了OAT外，找不出任何其他原因的[1]。可能有許多因素會導致這些無法解釋的男性不孕症，包含慢性壓力，因環境污染造成的內分泌失調，氧化自由基，以及基因異常等。

14.治療
14.1諮商
　　肥胖、酗酒、使用增加肌力的類固醇類藥物、不正常的過度運動（如馬拉松訓練，過度的肌力運動）或穿著太過保溫的內褲、洗三溫暖、泡溫泉熱水澡及常接觸高溫環境的職業等”生活方式”有時會造成精液品質不良。有些藥物的使用也會影響睪丸精蟲的正常製造。

14.2藥物（荷爾蒙）治療
　　對於不明原因造成的OAT（精蟲數目低下活動力不良且形態不良症）並無足夠證據可證明經驗性的荷爾蒙治療包含HMG/HCG，雄性素，抗雌性素（clomiphene與tamoxifen），泌乳激素抑制劑（bromocriptine）及類固醇可以改善受孕率，但是對於某些原發性的內分泌疾病則可以用藥物治療[39]。

●睪酮不足 －
可補充睪酮。但超過生理濃度太多的睪酮會對精蟲製造有不良的影響。

●性促素不足之性腺功能低下症（hypogonadotrophic hypogonadism）－
每九十分鐘皮下或靜脈注射性釋素GnRH（起始劑量5毫克，有需要時可增加至10到20毫克）。也可以每週兩次肌肉注射HCG 1500 IE / HMG (或FSH) 150 IE

●高泌乳素血症（hyperprolactinemia）。－
多巴胺類同（dopamine agonists）藥物。

　　對於有自體抗精蟲抗體之患者，腎上腺醣皮質固醇並不被建議使用，原因是它的副作用大且療效未被證實。

　　有許多經驗療法曾被嘗試用於治療男性不孕症（表3），但這些療法較缺乏有說服力的其科學證據。所有藥物試驗分析所用的標準經重新評估後得到的共識是：只有使用隨機控制的臨床試驗而且以懷孕率為結果的參考指標才是可靠的療效分析。對於血中FSH與inhibin B值正常的原因不明的寡精蟲症患者，採用基因重組的人類FSH荷爾蒙（recombinant human FSH）來增進造精作用的前景仍是一項具爭議性的選擇，需要進一步研究來證明。

　　在某些原因不明的寡精蟲症患者，合併使用tamoxifen與testosterone undeconate發現可提高自然受孕率[40]。表3
對原因不明的OAT（oligoasthenoteratozoospermia）患者的經驗性治療


14.3 外科治療
14.3.1. 精索靜脈曲張
　　有許多外科及放射科技術都可用來治療精索靜脈曲張。成功的治療可使44%以上的患者之精液品質有明顯的進步。

14.3.2. 顯微手術/副睪輸精管吻合術（epididymovasostomy）
　　只建議由富含顯微手術經驗之泌尿科醫師操作此類手術[41]。由於其對受孕率之效果有限（20-30%），建議在副睪輸精管吻合術同時進行顯微副睪精蟲抽取術（microscopic epididymal sperm aspiration，MESA），並將取得之精蟲冷凍保存，以備將來卵胞質內單一精蟲注射術ICSI之用。

　　副睪輸精管吻合術的適應症包括先天性及後天性副睪阻塞，並經睪丸切片確認造精正常者。

14.3.3 輸精管吻合術（vasovasostomy）
　　輸精管吻合術可在肉眼直視下或在手術顯微鏡輔助下進行，在促進受孕率方面以後者較為勝出。誘發受孕的可能性與輸精管阻塞時間長短成反比。阻塞時間在8年以上者，其誘發受孕率不到50%。決定預後的重要因素包括抗精蟲抗體是否存在，精液的品質如何，以及女性伴侶的年齡。在接受輸精管吻合術的男性，約20%在術後1年內其精液品質會逐漸下降，可能到極度寡精蟲症甚至無精蟲症的地步。不良的精液品質以及自體抗體的生成經常會阻礙自然懷孕的機會，有需要藉助人工協助生殖技術的幫忙[12]。

14.3.4. 顯微副睪精蟲抽取術（MESA）
　　當重建手術（輸精管吻合術，副睪輸精管吻合術）無法進行或是手術未能成功時，顯微副睪精蟲抽取術（MESA）搭配卵胞質內單一精蟲注射術（ICSI）就是一個可以考慮的作法。另一個替代的選擇是從副睪頭部操作經皮副睪精蟲抽取術（percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA）。倘若MESA或PESA都無法得到精蟲，或所取得的活動精蟲過少時，可考慮直接從睪丸捕取精蟲（testicular sperm extraction，TESE），以用於ICSI[42]。

14.3.5. 經尿道射精管切開術或中線攝護腺囊腫切開術
　　生殖道的遠端阻塞經常因攝護腺尿道及附屬性腺的感染，或是位於攝護腺中
線的囊腫所引起。利用經尿道射精管或中線囊腫切開術矯治生殖道的遠端阻塞可增進精液的品質，而且有可能發生自然懷孕[16]。

　　更進一步的資訊可以參考詳細版的男性不孕症治療指引（ISBN 90-806179-8-9），所有EAU的會員在EAU網址（www.uroweb.org）上皆可參閱。

出處：EAU guidelines on male infertility. Eur Urol. 2005 Nov; 48(5):703-11.

特別感謝本小組參與翻譯的醫師群（依筆劃順序）
江漢聲　吳建志　林永明　孫光煥　張宏江　黃一勝
黃志賢　童敏哲　葉劭德　謝明里

References：
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